文档介绍：靖边县医院新农合疗外伤(中毒)病人情况调查表
年第号
一般项目
姓名性别年龄医院住院号
户主姓名合疗证号
现住址联系电话
情况说明
时间: 年月日地点:
出事原由:
经过:
造成伤害的原因:
伤害造成的结果:
责任情况
伤害是否造成第三人成:是( )否( )
是否属自残:是( )否( )
赔偿情况: 得到( ) 未得到( )
证明人(非亲属)
姓名性别职业与患者关系电话
违规处罚
不属于赔偿的范围:打架、斗殴、酗酒、自伤、***、自残、违法犯罪、解毒、交通事故和有他人承担责任的其他意外伤害。
本患者情况一经查出不是事实的,不属于合疗补助范围的做如下处理:。。。。
事实调查
坚持“谁审核谁负责的原则”。合疗办对意外伤害的参合农民要认真核实、严格把关,防止不属于不长的范围进行了补偿。
以上情况是否为客观事实?
是( )否( )病人签字: (手印)
是( )否( )家属签字: (手印)
是( )否( )证人签字: (手印)
合疗科意见
签字:
年月日
医院意见
主管医生意见
签字:
年月日
主管领导意见
签字:
年月日
合疗办意见
病人所属情况是否与病历记载一致是( ) 否( )
督查人意见:
签字:
年月日
注:该表内容填写真实完整,予以报付。