文档介绍：对象:第一诊断为腰痛病TCD编码为:BGS000 ICD10编码为: 腰椎间盘突出症;
患者姓名:     性别:    年龄:  住院号:        住院日期: 年月日
出院时间: 年月日标准住院日:≤21天实际住院日: 天
时间
__ _年__ _月__ _日
第1天
__ _年__ _月__ _日
第2-5天
_年__ _月__ _日
第6-9天
主
要
诊
疗
工
作
口采集中医四诊信息,进行中医证候诊断
口询问病史与体格检查
口完成首次病程记录
口初步拟定诊疗方案
口与患者及家属沟通,交代病情及注意事项
口实施各项实验室检查和影像学检查
口完成上级医师查房,进一步明确诊断,指导治疗,评估治疗效果,调整或补充诊疗方案
口完成病历书写和病程记录
口实施手法等治疗措施
口根据并变化及时调整治疗方案
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□根据患者病情变化及时调整治疗方案
重
点
医
嘱
长期医嘱
□骨伤科护理常规
□分级护理
□普食
□体位
□中医辨证治疗
□口服中药汤剂、中成药
□针灸治疗
□物理治疗
临时医嘱
□完善入院检查
□血常规、尿常规、便常规
□腰椎正侧位片或腰椎CT
□肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖
□心电图、胸透或胸部 X 线片
□对症治疗
长期医嘱
□骨伤科护理常规
□分级护理
□普食
□体位
□中医辨证治疗
□口服中药汤剂、中成药
□针灸治疗
□物理治疗
临时医嘱
□必要时复查异常项目
□必要时请相关科室会诊
□对症治疗
长期医嘱
□骨伤科护理常规
□分级护理
□普食
□中医辨证治疗
□口服中药汤剂
□针灸治疗
□物理治疗
□其他中医特色疗法
临时医嘱
□复查异常检查
□病情变化时随时进行中医辨证□必要时请相关科室会诊
□对症治疗
主要
护理
工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□按医嘱完成护理操作、日常治疗
□完成常规生命体征的监测
□治疗前中医情志疏导、健康教育
□体位指导
□安排并指导陪护工作
□晨晚间护理、夜间巡视
□按医嘱执行护理措施
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
病情
变异
口无口有,原因:
1.
2.
口无口有,原因:
l_
2.
口无口有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
_____年___月___日
住院第10-14天
_____年___月___日
住院第15-20天
_____年___月___日
住院第21天(出院日)
__
住院第15天
住院第15天
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房与诊疗评估,明确是否出院
□完成上级医师查房记录
□进行中医证候判断,调整方药
□加强中医特色疗法的评价与实施
□康复疗效、预后和出院评估
□强调运动疗法及康复疗法
□根据病情变化及时调整治疗方案
□上级医师查房