文档介绍：危重患者护理常规
一、危重患者的一般护理
1. 环境保持室内空气新鲜,温、湿度适宜;室内温度20~24度为宜,相对湿度60~70%。
2. 抢救设置备齐一切抢救物品、药品和器械,室内各种抢救设施处备用状态。
3 及时评估包括基本情况、主要症状、各种管路、阳性辅助检查和治疗用药等。
4、按医嘱及时、准确留送各种检验标本,了解化验结果以加强相关的病情观察。
5. 卧位与安全根据诊断和病情采取适当卧位,确保舒适与安全。
6. 监测护理监测生命体征及有关检查的生化指标。
7. 病情观察观察患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、皮肤颜色和肢体活动。
8. 气道护理保持气道通畅,及时清除呼吸道内分泌物,给予气道湿化及吸氧。
9. 静脉管路护理保持静脉管路通畅,按医嘱给予输液、输血和注射药物。
10. 各种引流管的护理保持其正确位置和引流通畅:观察引流液的颜色、性状及量。
11. 营养支持根据医嘱及病情给予饮食。
12. 保持大小便通畅定时观察尿量变化;便秘者根据医嘱予以灌肠。
13. 基础护理根据病情协助病人翻身和四肢活动。
15. 记录及时填写特护记录单,准确记录出入量。
16. 心理护理向患者解释监测的目的及重要性,稳定患者情绪。
二、危重患者的监护
(一)、体温监护
(二)、循环功能监护
1. 心电监测经床旁监护仪实施持续心电监测,严密观察患者心率、心电图波形及节律的动态变化。
2. 血压监测
1)保持测压管道通畅。
2)正确掌握测压方法。
3)严密监测与准确记录监护仪屏幕上所显示的血压数值。
4)必要时记录压力波形变化。
3. 条件允许的情况下行血流动力学监测
4. 皮肤颜色、温湿度监测外周灌注是否良好是反应心排出量的有效指标,故应随时观察患者的四肢皮肤有无湿冷、苍白和出现花斑等症状。
(三)、呼吸功能监护
1. 严密观察有无呼吸困难以及呼吸的频率、节律和深浅度。
2. 监测经皮血氧饱和度(正常值:95%~98%)。
3. 注意观察有无烦躁不安、意识模糊等表现。
4. 观察周围循环状态:皮肤色泽、有无发绀等。
5. 机械通气过程中的监护
(1)呼吸机的工作状况:包括吸气压、潮气量、分钟通气量、呼吸频率和节律、吸入氧气浓度等。若与设置参数有差异应及时与医生报告给予纠正。
(2)血气监测:按医嘱随时监测,并根据测得数据和病情变化,协助医生及时调整有关通气参数的设定。
(3)通气效果监测:患者安静、末梢循环良好、无大汗,无鼻翼扇动、发绀、烦躁不安、出现三凹征等呼吸困难表现,血压与心率平稳,说明通气效果满意。若出现异常应及时向医生报告给予处理。
(四)、神经系统功能监护
1. 意识状态监护
(1)可采用昏迷指数评分法,当指数迅速下降时,是意识障碍程度加重的征象。对于患者意识状态的任何微小改变都应随时记录。
(2)随时监测瞳孔大小及对光反射。
(3)严密观察肢体随意运动,皮肤及粘膜的痛觉、温度觉及触觉,以及角膜反射或腹壁反射等有无功能障碍或异常。
2. 按时监测体温、脉搏、呼吸及血压。
(五)、肾功能监护
1. 监测患者24小时出入量,特别是尿量。注意观察尿色,根据病情所需定时测定尿比重及尿PH值。
2. 及时留送检验肾功能的有关标本。
3. 监测患者的呼吸、血压及水肿情况。
4. 监测患者的水、电解质及酸碱平衡。
5. 监测患者的钙、磷及血红蛋白的变化。
6. 观察患者有无高钾血症(如四肢乏力,神志淡漠和感觉异常;皮肤苍白湿冷,心跳缓慢或心律不齐,血压低;甚至出现软瘫,呼吸肌麻痹,心跳骤停)。
(六)、肝功能监护
1. 及时留送检验肝功能的有关标本。
2. 密切观察患者有无意识障碍、黄疸、出血等急性肝功能损害的临床表现。
(七)、胃肠功能监护
1. 密切观察患者有无腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音亢进或减弱甚至消失等临床表现。
2. 遵医嘱留取粪便标本送做潜血试验。
3. 必要时,协助医生行胃肠粘膜内PH监测
昏迷患者护理常规
昏迷为脑功能发生高度抑制的病理状态,主要特征是意识障碍、随意活动丧失,对外界刺激无反应或出现病理反射活动。昏迷是意识障碍的严重阶段,也是病情危急的信号。
一、监测内容
(一)意识障碍: 分为“觉醒障碍”和“意识内容障碍”。
1、觉醒障碍:根据体检时给予刺激的强度和病人的反应,可将觉醒障碍区分为以下四级。
(1)嗜睡:患者呈睡眠状,能被各种声音、疼痛或光照等刺激唤醒并且能够正确回答问题和作出各种反应,但当刺激去除后很快再入睡。
(2)昏睡:患者不能自动觉醒,但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避,可作简短而模糊的回答,但反应时间持续很短,很快又进入昏睡状态。
(3)浅昏迷:对声、光等刺激无反应,但对剧烈疼