体格检查表.doc

文档介绍：体格检查表

姓名
性
别
出
生
年月日
婚否
(照片)
文化程度
民族
职业
籍贯
通信地址
所在单位
名称
联系
电话
既往病史
(以上由本人如实填写)
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师意见
(签字)
眼科
耳鼻喉科

左
左矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医师意见
(签字)
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其它
内科
血压
毫米
汞柱
心率
(次/分)
医师意见
(签字)
发育及
营养状况
神经及
精神
呼吸
系统
心脏及
血管
腹部
器官
肝
脾
肾
其它
化验检查
(要附化验单据)
肝功
乙肝
五项
胸部透视
检查
心电图
体检结论
负责医师签字: (盖章)
体检医院意见
体检医院: 年月日(盖章)
复审意见
复审单位签字: (盖章)
备注