文档介绍：规范化书写SOAP
主诉:
以症状为主,不要出现疾病的名称(如无法用症状描述的可写疾病名称):如糖尿病、高血压字眼,可写成“发现血压高2年,血糖高4年,冠脉支架术后3年等”,或写症状,如“间断头晕3年,间断胸闷3年,多尿2年”等。
主诉多于一项,患有多种慢性病,需进行管理则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间,主诉应简明精炼,每一项不多于20字。
格式为:按照时间顺序写成问题一,问题二等,如
问题一:间断头晕3年,加重2天
问题二:冠脉支架术后2年;
说明:目前可将需管理的高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞四种慢性病均写在主诉中,如患有其他慢性病如骨关节病、高脂血症、COPD等虽也需管理,可在既往史中详细描述。
现病史:
就以上的问题详细记录患者①发病时的症状、伴随情况及与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状、②诊疗过程(包括诊断疾病的医院,治疗用药、效果、副作用)、③目前疾病控制情况的问题,并发症情况,格式为一个问题一段写,每一段开头错两个字,如:
患者3年前出现头痛、头晕,在当地测量血压发现………….
患者2年前突然出现剧烈心前区痛疼,在XXX医院就诊,心电图………….
药品名称要加“”,如“倍他乐克 25mg Bid”,不能用缩写,如ASP。
单位及服药次数统一,即写英文全为英文,中文全为中文,如mg 或毫克,Bid 或2次/日.
患者的检查最好标明日期,如1年前查XXX或2008年查XXXX,若不知日期可写为曾经查过XXXX,近半年或1年未再复查
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与健康问题相关的生活****惯。如饮食、运动、生活****惯、烟酒嗜好、心理平衡、遵医嘱性等。如:
1. 饮食情况:主食多少,食油多少,但不要写总热量达标,这应该是大夫评估的结果。
2. 运动情况:运动强度包括运动持续时间、运动方式、运动量评估(心率或自我感觉)
3. 工作环境、社会环境、家庭环境等
四. 查体:
1. 不能单写正常,无特殊等,要具体写内容,如咽无充血等。

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⑴每个疾病为一行,若疾病下有并发症等,错两个字(空2格)写,如:
2型糖尿病
糖尿病肾病
高血压2级(高危)
冠心病
陈旧下壁心梗
冠脉支架术后
心功能II级
⑵必须写中文,不能出现英文,如DM
⑴诊断明确的慢性病可写“诊断明确无需鉴别”
⑵初诊或诊断不明确的慢性病,需写欲鉴别的疾病,但鉴
别依据应在现病史中显现。

结合本患者主诉、现病史、查体(包括已进行的辅助检查结果)、生活****惯等进行评估,包括以下几方面:
⑴本患者目前存在的危险因素:如吸烟、肥胖、少运动等。
⑵目前疾病的状态评估,如:血压控制不佳,冠心病平稳等。
⑶是否存在并发症,或并发症目前不祥。
⑷目前患者情况的综合评估,如:依从性、家庭支持度、社会压力、是否存在心理问题等。
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就本患者近期要进行何种检查和辅助检查,不必写每半年查血糖、血脂。此次建议患者行某某检查(因患者可能会拒绝或需要去外院检查,所以用建议字眼),若本次