文档介绍：病人亲属互助献血登记表
献血前须知:请病人及亲属互助献血者务必详细阅读本表的第1-3部分,签署知情同意书并如实、准确、完整地登记身份信息(第4部分)。
第1部分不适合献血情形的自我对照和排查
献血者如实自我排查是血液安全保障的关键。献血者务必仔细阅读下列不适合献血的各种情形,并进行自我对照和排查,如果存在不适合献血的情形,请主动放弃献血。如有不理解之处,请与血站医务人员沟通。

一、当日有
觉得今天的身体状况不适合献血
正在等待医院的检验报告或正接受某种治疗
献血后将参加爬山、潜水、滑翔,驾驶重型汽车,高空作业如飞行、消防员、棚架工作
因想了解身体是否健康或者是否染上艾滋病病毒或梅毒或其他疾病而来献血
不了解感染艾滋病病毒以后即使没有不适,检验结果阴性,也可能将病毒传播给他人
处于月经期及前后3天,已怀孕,在过去1年内分娩、哺乳或6个月内流产
二、过去24小时内有
注射类***、灭活或基因工程技术制成的疫苗(包括霍乱、伤寒、白喉、破伤风、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等
三、过去3天内有
看过牙科,包括洁牙等
四、过去1周内有
发热、头痛或腹泻、感冒、急性胃肠炎,有未愈合的伤口或皮肤炎症
五、过去2周内有
拔牙,患有广泛性炎症,做过小手术
注射减毒活疫苗如麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎等
六、过去4周内有
接触传染病病人如水痘、麻疹或肺结核等
注射减毒活疫苗如伤寒、风疹、水痘疫苗
不明原因腹泻
七、过去1年内有
输血
纹身、穿耳,被使用过的针刺伤
注射乙型肝炎免疫球蛋白
被动物咬伤并注射狂犬疫苗
做过创伤性诊疗如内窥镜检查、导管治疗等
患甲型肝炎
与下列人员发生过性行为
疑似艾滋病病毒感染或HIV检测阳性者
注射毒品者
从事性服务的男士或女士
有双性性行为的男士
八、有以下疾病或治疗
接受凝血因子、脑垂体激素如生长激素治疗
晕厥、痉挛、抽搐或意识丧失
药物过敏反应
循环系统疾病如冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等
呼吸系统疾病如支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等
消化系统疾病如胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等
血液系统疾病如溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等
恶性肿瘤如胃癌、食管癌、肺癌、白血病等
内分泌及代谢性疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进等
神经系统疾病如癫痫、脑出血等
精神系统疾病如抑郁症、躁狂症等
泌尿及生殖系统疾病如肾、膀胱、尿道疾病等
免疫系统疾病如红斑狼疮、风湿性关节炎等
慢性皮肤病如癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等
寄生虫病如血吸虫病、丝虫病、吸虫病、疟疾等
艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、淋病、尖锐湿疣、结核
九、有以下高危行为
注射毒品
接受或提供性服务
发生男男性行为
同时拥有多个性伴
十、其他情形(与医务人员沟通)
第2部分献血者一般检查要求
1. 年龄国家提倡献血年龄为18 周岁~55 周岁;曾多次献血,无献血反应,符合健康检查要求,主动要求再次献血的,年龄可延长至60 周岁。
2. 体重男性≥50公斤,女≥45公斤。
3. 血压收缩压:90—140 mmHg,舒张压:60—90 mmHg,脉压差:≥30 mmHg
4. 脉搏 60~100 次/分,高度耐力的运