调查问卷.doc

文档介绍：您好,为了了解老年人的心理状况,我们进行此次问卷调查,希望能够得到您的合作与支持。(回答没有正确之分,请如实在体现您感受的选项上画圈,本问卷只做研究之用,您的有关回答绝对保密,请放心)
一、基本情况
1、您的年龄岁
2、您的文化程度 a小学 b初中 c高中 d大学 e小学以下
3、您有几个孩子。男个女个
4、您原从事职业 a干部 b职工 c经商 d办企业 e其它
5、您的居住状况?
b福利院
?
a过去积蓄 b退休金 c子女 d享受国家最低生活保障 e亲属 f其他
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,您愿与谁共享?

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,最需要什么样的服务?

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汉密尔顿焦虑量表(HAMA)
请在下表中符合近1周来您具有的身心症状的分数后打勾:
0无症状 1轻微 2中等 3较重 4严重
圈出最适合病人情况的分数
焦虑心境
0
1
2
3
4
紧张
0
1
2
3
4
害怕
0
1
2
3
4
失眠
0
1
2
3
4
认知功能
0
1
2
3
4
抑郁心境
0
1
2
3
4
躯体性焦虑:肌肉系统
0
1
2
3
4
躯体性焦虑:感觉系统
0
1
2
3
4
心血管系统症状
0
1
2
3
4
呼吸系统症状
0
1
2
3
4
胃肠道症状
0
1
2
3
4
生殖泌尿系统症状
0
1
2
3
4
植物神经系统症状
0
1
2
3
4
会谈时行为表现
0
1
2
3
4
汉密顿抑郁量表
请选择最适合病人情况的答案
一、抑郁情绪