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科
护
理
计
划
高热惊厥患儿标准护理计划
年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥。高热惊厥是小儿惊厥最常见的原因之一。可能因为年幼儿大脑发育不够完善、分析鉴别和抑制能力较差,以至较弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散,导致神经细胞异常放电而发生惊厥。主要表现为患儿高热,全身性抽搐,持续时间较短,抽搐时意识丧失。常见护理问题包括:①体温升高;②有外伤的危险;③潜在并发症--窒息;④有口腔粘膜改变的危险。
一、体温升高
(一)相关因素感染
(二)主要表现
1、高热,体温>39℃。
2、抽搐。
(三)℃以内。
(四)护理措施
1、卧床休息,测量生命体征,每4小时1次,体温突然升高或骤降时,要随时测量并记录之。
2、保持室内空气新鲜,每天通风2次,每次半小时,室内温度控制在18-20℃,湿度控制在50%-60%。
3、遵医嘱使用药物和(或)物理降温,并观察记录降温效果。
4、观察降温过程中有无虚脱表现。出现虚脱进应立即处理。
5、出汗退热后要及时更换衣服及被褥,注意保暖。
6、遵医嘱使用抗生素并注意疗效及副作用。
7、鼓励患儿多饮水或饮料(每天100mL/kg)进食清洁、易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食。
8、做好口腔护理,每天3次,鼓励多漱口;口唇干燥者,涂石蜡油或唇膏保护。
9、静脉输液并补充电解质。
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(五)重点评价
1、体温得到控制的程度与时间。
2、促发因素是否消除。
3、脉搏、呼吸是否正常。
二、有外伤的危险
(一)相关因素惊厥、抽搐。
(二)主要表现
1、舌咬伤。
2、摔伤。
3、骨折。
(三)护理目标
患儿住院期间不发生外伤。
(四)护理措施
1、加强巡视,监测呼吸及意识的变化,及时发现抽搐的先兆。
2、给患儿设床栏,做各种操作之后紧扣床栏,必要时患儿四肢予以约束。
3、抽搐时设特护。
4、备抢救用物、器械于床旁。
5、惊厥发作时,遵医嘱使用止惊药,并观察止惊效果。
抽搐时不能强行按压肢体,护理人员可轻轻握持肢体。必要时使用垫,以防舌咬6、伤;牙关紧闭者,不能强行撬开,以免损伤牙齿。
7、室内保持安静,避免各种刺激(如强光、噪声等);各项护理、检查、治疗等应有计划、集中进行。
(五)重点评价
1、生命体征是否平稳。
2、神志是否清楚。
3、各种预防措施得力与否。
三、潜在并发症--窒息
(一)相关因素
1、呼吸道分泌物增加。
2、抽搐时舌后坠,堵塞呼吸道。
3、喉痉挛。
(二)主要表现
1、咳嗽、痰多、质粘稠。
2、呼吸困难,甚至呼吸停止。
(三)护理目标患儿发病期间不发生窒息。
(四)护理措施
1、护士加强巡视,每15-30分钟巡视1次,必要时设特护。
2、松解患儿衣服,取侧卧位或仰位,头偏向一侧。
3、备抢救药物、吸痰器、吸痰用物于床旁。
4、及时清理呼吸道分泌物。
5、抽搐时用舌钳夹住舌头,避免舌后坠堵塞呼吸道。
6、避免诱发抽搐、喉痉挛的各种因素。
7、必要时氧气吸入。
8、喂奶、服药后轻拍背部,头偏向一侧,防止呕吐窒息。
(五)重点评价
1、生命体征是否平稳。
2、神志、瞳孔是否正常。
3、呼吸道分泌物是否减少。
四、有口腔粘膜改变的危险
(一)相关因素
1、发热。
2、进食少、维生素缺乏。
3、机械性损伤(使用舌钳、开口器、电动吸引器吸痰)。
(二)主要表现
1、口腔分泌物多,流涎。
2、口腔粘膜充血、水肿、干裂、出血。
3、进食时哭吵,进食困难。
(三)护理目标
1、保持口腔清洁。
2、口腔粘膜正常。
3、口腔粘膜损伤、溃疡得到控制或改善。
4、鼓励患儿进食少渣、易吞咽的流质或半流质,禁食生、冷、硬、辣的食物。
5、鼓励患儿使用吸管。
6、口腔患儿多饮水,每天100mL/kg.
7、遵医嘱使用抗生素或抗真菌药。
8、局部涂药,每天3-4次。
9、暂不使用牙刷。
(五)重点评价
1、口腔是否清洁、卫生,有无异味。
2、口腔粘膜溃烂有无好转。
3、进食能力好转的时间及程度。
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肺炎患儿标准护理计划
小儿肺炎是指各种不同病原体如细菌、病毒、真菌、支原体、以及过敏等引起的肺部炎症。临床上以支气管肺炎最常见,其主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难及肺部罗音。常见护理问题包括:①低效性呼吸型态;②体温升高;③心输出量减少(合并心衰患儿);④潜在并发症--窒息。
一、低效性呼吸型态
(一)相关因素
1、年幼、咳嗽无力。
2、痰多粘稠,不易咳出,分泌物聚集,阻塞气道。
3、清理呼吸道低效。
(二)主要表现
1、咳