乡村医生变更执业注册申请审核表.doc

文档介绍：乡村医生变更执业注册
申请审核表
姓名:_________________
原乡村医生执业证书编码:_________________
新乡村医生执业证书编码:_________________
填表时间: 年月日
浙江省卫生厅监制
填表说明
1、本表供取得《乡村医生执业证书》后申请乡村医生执业注册使用。
2、一律用钢笔填写,内容要具体、真实,字迹要求端正、清楚。
3、封面、表1-2 由申请人填写,表3 由有关部门填写, 封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨县(市、区)变更注册事项的封面填写新执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
7、如填写内容较多,可另加附页。
表1
姓名
性别
相片
出生年月
民族
学历
所学专业
家庭地址
邮政编码
身份证号
原从业机
构名称及
登记号
邮政编码
联系电话
机构地址
身体和健康状况
上一次注册时间、审
批机构及证书编号
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
业务水平考核机构或组织名称和培训时间及培训考核结果
表2
个人工作简历
时间
单位
从事何专业
技术工作
证明人
拟从业机构名称及登记号
邮政编码
联系电话
变更注册
的理由
其他要说明的问题
申请人(签字): 年月日
表3
原从业村
医疗卫生
机构意见
(印章)
负责人: 年月日
原从业村
医疗卫生
机构所在村委会意见
(印章)
负责人: 年月日
原注册卫生行政部门审批意见
(印章)
负责人: 年月日
拟从业村
医疗卫生
机构意见
(印章)
负责人: 年月日
拟从业村
医疗卫生
机构所在村
委会意见
(印章)
负责人: 年月日
卫生行政部门审批意见
(印章)
负责人: 年月日
乡村医生执业证书编码
备注