文档介绍：定义
全身炎症反应综合征(SIRS):SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染,也可以是非感染性损伤,如严重创伤、烧伤,胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现,可以认为有这种反应的存在:①体温﹥38℃或﹤36℃;②心率﹥90次/分;③呼吸频率>20次/分,或PaCO2﹤32mmHg();④血白细胞﹥12000/mm3,<4000/mm3,或幼稚型细胞>10%
定义
全身性感染(Sepsis):由致病微生物所引起的SIRS为全身性感染(Sepsis)
严重感染:指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压
感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型
诊断标准
临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括:①临床上有明确的感染;②有SIRS的存在;③收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg,至少一小时,或血压依赖输液或药物维持;④有组织灌注不良的表现,如皮肤湿冷,花斑,平均动脉压(MAP)低于65mmHg,少尿(<30ml/h)超过一小时,或有急性神志障碍,毛细血管再充盈速度减慢,血乳酸>4mmol/L。但是这些指标的缺点是不够敏感,也不能较好地反映组织氧合,相比收缩压或舒张压,MAP能更好的反应组织灌注水平,故一般以MAP低于65-70mmHg视为组织灌注不足。
指南概要
应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。
严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管
监测ScvO2的变化趋势可反映组织灌注状态。
严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。
早期复苏
一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:
中心静脉压(CVP)8-12cmH2O
平均动脉压≥65mmHg
尿量≥
中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥
早期复苏
若液体复苏后CVP达8~12cmH2O,,
和(或)输注多巴酚丁***(最大剂量至20μg/kg/min)以达到上述复苏目标
早期复苏
对于感染性休克病人,血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上,并通过深静脉通路输注。
去甲肾上腺素及多巴***均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。
小剂量多巴***未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。
对于儿茶酚***类药物无效的感染性休克病人,可考虑应用小剂量血管加压素。
对于依赖血管活性药物的感染性休克病人,可应用小剂量糖皮质激素。
***严重感染与感染性休克的集束化治疗(EGDT)
定义:所谓早期集束化治疗,是指根据治疗指南,在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在短期内(如6-24h)内必须迅速完成的治疗措施。将指南中的重要治疗措施组合在一起,形成集束化治疗措施,从而保证了指南的落实。
***严重感染与感染性休克的集束化治疗(EGDT)
早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定;抗生素使用前留取病原学标本;急诊在3h内,ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗;如果有低血压或血乳酸>4mmol/L,立即给予液体复苏(20ml/kg),如低血压不能纠正,加用血管活性药物,维持MAP≥65mmHg;持续低血压或血乳酸>4mmol/L,液体复苏使中心静脉压(CVP)≥8mmHg,中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%。血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分,早期集束化治疗强调时间紧迫性,尽可能在1-2h内放置中心静脉导管,监测CVP和ScvO2,开始积极液体复苏,6h内达到上述目标,并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。
在努力实现血流动力学的稳定的同时,早期集束化治疗还包括:①积极的血糖控制(8mmol/L以下);②糖皮质激素应用;③机械通气患者平台压<30cmH2O。(4)深静脉血栓的预防;(5)感染所致急性肺损伤(ALI)
和ARDS的机械通气。,镇痛,肌松药的使用;7)CRRT治疗;8)应激性溃疡的预防;9)碳酸氢盐的应用;10)支持治疗强度。
液体治疗
复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体。
对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入500~1000ml晶体液或300~500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验。