文档介绍：电子病历书写规范
呼吸科一病区
张海霞
12/4/2018
学****内容
体温单的书写规范
电子病历使用规范
危重护理记录单的书写规范
一般护理记录单的书写规范
长期医嘱及临时医嘱的执行规范
医嘱查对方法
打印及要求
12/4/2018
体温单
用蓝黑水笔填写“日期”栏,每页第一日应写年、月、日,如20016年11月22日
第二日以后写月、日,如11月23日
体温单第二页写月、日,如11月29日
12/4/2018
体温单
新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次,连续三天。
℃以上者(腋温),每4小时测量一次;
-℃或体温低于35℃,每日测量4次至正常三天。
一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次,记录在12:00,并询问24小时大便次数(前一天7:00~当日7:00,以便和24小时出入量吻合)。
12/4/2018
体温单
大便次数24小时记1次,如无大便,则以【0】表示,灌肠以【E】表示,1/E表示灌肠后大便一次;0/E表示灌肠后无大便排出;1 1/E表示自行解大便一次,灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【米】符号表示。
正常饮食,三日无大便,应通知医生并有记录及处理措施。
补充:新病人或手术病人,需要监测三天的体温,“三天”概念是以天为单位,而不是以24小时为一天来计算。
12/4/2018
体温单
入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间格内填写,一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入--八时三十五分”
强调:字数不能超过40-42℃。
12/4/2018
体温单
1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内,以红圈表示,并以红虚线与降温前体温相连。
2、当脉搏与体温重叠在一起,先划体温符号,再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到35℃
不再使用“体温不升”字样记录。
12/4/2018
体温单
患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温,原则上应补测,无法补测的,在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请假”,前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经同意并签字,假条帖在体温单背面。
我院目前使用的是自动离院责任书
12/4/2018
体温单
脉搏、心率曲线的绘制:脉搏以红点表示;心率以红圈表示;若需记录脉搏短拙图,则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。
请科室注意绘制脉搏短拙的体温单!
12/4/2018
体温单
呼吸次数的记录:每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内,相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔书写。
填写呼吸次数先下后上。
12/4/2018