文档介绍：压疮的评估与护理
三门峡市中医院ICU
刘娜
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我们的目标是
建立主动预防的观念
掌握预防措施
熟悉压疮的分期及各期护理要点
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压疮的定义
机体某一部位因长期过度受压,由于
压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和
深部组织的溃疡。
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预防为何重要?
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目前国内观念——接近国际观念
观念转变:
认同存在不可避免的压疮发生
已认为大部分压疮是可以避免的,但并非全部护理不当确能发生压疮
病人和政府付出大量的治疗费用,发生压疮所需费用是预防压疮的3~4倍
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预防第一步:
压疮风险评估!
研究表明,应用压疮危险因素评估表是简便的最具预测能力的方法。我们首次接诊病人即需要运用评分法对病人进行评估。
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Braden评分表
分数6-24分,越低越危险。轻度危险:15-18分;中度危险:13-14分;高度危险:10-12分;极度危险:9分以下。
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受损
非常受损
轻度受损
无受损
皮肤湿度
持续潮湿
经常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
活动
卧床
坐位或坐椅
偶尔行走
经常行走
控制力
完全不自主
非常受限
轻度受限
不受限
营养
非常缺乏
可能缺乏
充足
营养丰富
摩擦力和剪切力
有问题
潜在的问题
无明显问题
无任何问题
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科室:             床号:           姓名:                  住院号:
评价内容
评价计分标准
分值
日期时间
感知能力
完全受限:由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。
1分
非常受限:对疼痛刺激有反应,但不能用语言表达,只能用呻吟、烦躁不安表示,或痛觉能力受损
2分
轻微受限:对指令性语言有反应,但不能总是用语言表达不适,或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损。
3分
无损害:对指令性语言有反应,无感觉受损。
4分
潮湿度
持续潮湿:每次移动或翻动病人时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿。
1分
非常潮湿:皮肤频繁受潮,床单至少每班更换一次。
2分
偶尔潮湿:皮肤偶尔潮湿,要求额外更换床单大约每日一次。
3分
罕见潮湿:皮肤通常是干的,床单按常规时间更换。
4分
活动能力
卧床:被限制在床上
1分
坐椅子:不能步行活动,不能耐受自身的体重和(或)必须借助椅子或轮椅活动。
2分
偶尔步行:白天偶尔步行但距离非常短,大部分时间卧床或坐椅子
3分
经常步行:室外步行每日至少2次,室内步行至少每2小时一次(白天清醒)
4分
移动能力
完全不能移动:在无人帮助下病人完全不能改变身体或四肢的位置
1分
非常受限:偶尔能轻微改变身体或四肢的位置,但不能经常改变或独立地改变体位。
2分
轻微受限:尽管只是轻微改变身体或四肢位置,但可经常移动且独立进行
3分
不受限:可独立进行主要的体位改变,且经常随意改变
4分
营养摄取能力
非常差:(1)从未吃过完整一餐(2)罕见每餐所吃食物>1/3所供食物(3)每日吃两餐或蛋白质较少的食物(4)摄取水份较少或未将汤类列入日常补充食谱(5)禁食和(或)一直清流质或静脉输液>5天。
1分
可能不足:(1)罕见吃完一餐(2)一般仅吃所供食物的1/2(3)蛋白质摄入仅为日常量(约150g)左右(4)偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。
2分
充足:(1)大多数时间能吃>1/2所供食物(2)每日蛋白质摄入共达200g左右(3)偶尔少吃一餐,但常常会加餐(5)鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求
3分
良好:(1)每餐均能吃完或基本吃完(2)从不少吃一餐(3)每日通常吃≥200g优质蛋白质(鱼、肉、蛋)(4)不要求加餐
4分
摩擦力和剪切力
存在问题:(1)需要协助才能移动病人(2)移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起(3)病人坐床