文档介绍：精神科护理查房案例分析
2病区护理查房
2018年7月
查房的目的
1、了解儿童精神分裂症的症状特点
2、了解青少年心理生理特点及***的原因
3、探讨如何做好病房危险物品的管理
一般资料
患者姓名: 吴某某床号: 12床
年龄: 14 岁职业: 初中学生
病历报告人:患者本人及患者父母
可靠程度:可靠
主管医生:张医生责任护士:李丽莎
护理级别: 一级护理饮食:普食
诊断: 精神分裂症入院时间: 2018年6月18日
入院主诉
复起易激惹,行为冲动3天,总病程1年。
入院原因与经过
2017年5月逐渐出现精神异常,与双胞胎哥哥的表现有一定的关联,哥哥有什么表现,患者随后也会出现。主要表现行为异常,无故紧张害怕,无原因的肩颈部抽搐,而且称自己控制不了,反复诉头痛,身体不适,有时会发脾气,对家人的态度恶劣。在当地儿童医院就诊,采用“***”等药物治疗,疗效不明显,患者总感觉有人会打自己,看见社会上的“混混”后,这种感觉会明显加重,而且经常为此做噩梦,经常梦见别人打自己或者抢自己的钱,对周围环境也逐渐敏感,对较大声音也比较害怕。经常讲自己会想吐,而且还会有倒地的情况,但没有口吐白沫或无记忆情况。但是发脾气的情况加重,而且还会存在手***的情况,曾在我院门诊就诊,考虑“创伤后应激障碍”,采用“草酸艾司西酞普兰5mg早”合并“”治疗10余天,症状稍缓解。
入院原因与经过
家属为求进一步治疗,2017年6月在我院心理科住院,诊断“分离转换性障碍”,给予“盐酸舍曲林50mg早,阿立哌唑片5mg晚”治疗,好转出院,出院后间断服药,经常和社会上不良分子在一起,吸烟,喝酒,玩手机,要求较多,家人不满足就发脾气,摔打东西,扬言要杀死家人。患者行为怪异,时常自言自语,大喊大叫,有时不穿衣服往外跑。
2017年10月在当地精神病院住院,给予“草酸艾司西酞普兰,喹硫平”治疗,住院期间患者出现用铁丝割手、吃防腐剂、牙膏及塑料袋等。患者住院期间将该院玻璃砸碎,用碎玻璃划伤自己双臂,随后办理出院。
入院原因与经过
2018年1月7日下午6时患者因买手机要求未得到满足,顿服数十毫升医用酒精及140mg草酸艾司西酞普兰,当时患者神志不清,于当地医院抢救,经洗胃、补液、护胃等治疗后,患者意识恢复。于2018年1月8日送人我院住院治疗诊断“精神分裂症”。住院期间服用“***片3mg/日”及“”治疗。患者出院后坚持服药。
2018年6月15日患者与孪生兄弟见面后,发现自己生活较其差很多,故发脾气,今日患者要求未能得到满足,便顿服“***片5mg”,家属将其送人我院治疗。
既往史:无特殊
家族史:家系神经、精神病史: 患者双胞胎哥哥患有精神异常,症状与患者相似,近亲结婚:患者爷爷奶奶及姥爷姥姥均为表兄妹结婚。
个人史:第2胎、有一双胞胎哥哥,“足月”平产,婴幼期:体格发育正常,智力发育:良好童年不良遭遇:无
社会适应(学****工作人际关系)适龄上学,学****成绩可,同学关系一般,目前初中在读。
性格:内向、倔强、不善交往
嗜好:有吸烟、喝酒等不良嗜好。否认其他精神活性物质滥用史
一般表现:
意识清晰,定向力完整,交谈接触合作,问答能切题,衣着适时整洁,在其母亲陪同下步入病区,睡眠、二便及饮食可,个人生活自行料理。
情感反应:
情感反应与周围环境相协调,与内心反应相协调。
意志行为:
患者意志活动增强,未查及木僵,蜡样屈曲等怪异动作。
精神检查