病历书写规范(简洁).doc

文档介绍：病历书写规范
病历书写的总要性
病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据,也是临床医师必须掌握的基本功。
病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证,为衡量医疗水平的重要资料。
病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。
病历是病人的健康档案,也是预防保健事业的原始资料。
病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等重要法律依据。
病历书写基本要求
病历书写必须具备三性:真实性、系统性、完整性。
必须按时按质完成各项病历书写。
病历书写应符合统一规格。
文笔精炼,术语准确,字迹整洁。
病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名,以明确责任。修改过多,应重新抄写,切忌剪贴和涂擦。
完全住院病历内容及格式
一般资料:包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日期等。
病史:
主诉:指病人就诊的最主要症状(或体征)及其持续的时间。
现病史:围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况,主要包括:①起病日期及形式,可能病因或诱因。②主要症状的系统描述,包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素,以及伴随症状等。③病情的发展及演变。④诊疗经过及效果。⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史。⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化,体力及精神状况等。
既往史:①包括既往一般健康状态。②传染病史及其接触史。③预防接种史。④外伤手术史。⑤局灶病史。⑥药物过敏史及长期用药史。⑦输血史及治游史、性病史。
系统回顾:包括呼吸、循环、消化、内分泌、血液、泌尿等系统,以及运动系统、神经系统等各系统状况的全面、系统回顾。
个人史:包括①出生地点、迁居地点及居住的时间。②生活、饮食习惯,有无烟酒嗜好其用量和持续的时间。③职业、劳动条件有无毒物接触史。④有无重大精神创伤史。
月经史:初潮年龄,月经周期,经量多少,有