文档介绍：渭南市城镇基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位
申请时间
渭南市人力资源和社会保障局统一印制
填写说明
一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
      二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
      三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。
      四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时,要附加以下材料:
1、《渭南市基本医疗保险定点零售药店资格申请书》一式三份(可登陆“渭南市人力资源和社会保障网”下载);
2、《药品经营许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》副本、《药品质量经营管理规范》(GSP)认证证书原件及复印件;
3、职工名册、药师资格证书及复印件、营业员上岗证及复印件、半年内的健康证明原件及复印件;
4、药品经营品种清单及上年度业务收支情况;
5、《税务登记证》原件及复印件;
6、药店内部各项规章制度等。
药店名称
营业执照号
法人代表
所有制形式
电子邮箱
单位地址
联系人
联系电话
药品经营许可证号
药品质量经营管理规范认证证书号
单位开户银行及帐号
人员构成
合计
小计
高级职称
中级职称
初级职称
药学技术人员数
营业员
其他人员
申请内容

(申请单位印章)
法人代表签字: 年月日
县(市、区)人力资源社会保障行政部门初审意见

(印章)
年月日
市人力资源社会保障行政部门审批意见

(印章)
年月日