文档介绍：不良事件讨论记录
时间 2014-11-11 地点:骨一科示教室主持人:张永玲护士长
事件内容:药物事件(错给药)
参加人员签到(手写):
一、事件的描述
11月10日16:00医生为13床苏照玲开出阿司匹林口服药一盒的医嘱,主班护士姜彦宏审核后将其登记在口服药本上(登记床号、姓名),让实****同学孔娜发给13床患者。实****同学孔娜错把13床口服药发给11床患者黄玉梅,第二日,责任护士交班时间询问13床服用药物情况时发现药品并未发送,及时查找原因,找回药品,幸好病人未服用,主动道歉解释,患者及家属未表示不满。
二、处理方式
1、护士长召集全科护士会议,讨论此事件的发生原因,杜绝此类事件的发生。
2、重新调整工作流程,划分各班护士职责,由主班护士审核登记药品,责任护士发送药品到床前,看其服药到口。
3、严格带教,做到放手不放眼。
4、建议药剂科规范发药单,登记床号,姓名。
三、原因分析(参加人员发言)
石青岩:主班护士工作量大,每天要执行医嘱收费,取药,发药等,每天执行长期医嘱不容易出现遗漏,开具临时医嘱后忘记转抄口服药本上,未及时取药,耽误患者服药,有时发药时患者不在,过后忘记发给病人,又未向下一班交待,致使患者漏服药。
顾风云:口服药管理松懈,医患双方重视不够。医生开具的口服药不能中心摆药,又不能拆开包装盒,客观上造成了一定的困难。医生认为开了医嘱,具体操作是护士的事,病人认为静脉输液治疗是主要的,口服药作用缓慢,治疗效果是辅助的,以上原因造成医患双方责任感减弱,造成发错药原因之一。
张守云:实****同学未能严格执行查对制度,核对时只问床号不问姓名,护士发药前做不到核对无误后发药。
秦明:实****同学轮转科室多,更换频繁,实****同学对环境适应能力差容易发生错误。
李雪:药剂科打印出的发药单没有床号姓名,取药后无法及时发给患者,耽误患者服