文档介绍：病历书写基本规范
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主要内容
与病历相关法律法规、部门规章
山东省病历书写基本规范
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第一部分
与病历相关的法律法规、部门规章
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◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日)
《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日)
◆部门规章
●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日)
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日)
《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日)
《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日)
《医院处方点评管理规范(试行) 》(卫医管发〔2010〕28号)
《医学教育临床实践管理暂行规定》(卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)
●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)
●医院: 病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定
案科病历管理规定……….
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一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
●第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明文件,必须亲自诊查、调查,并按照规定及时填写医学文书,不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。
医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。
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第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。
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二、中华人民共和国侵权责任法
本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。
第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。
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第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任
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第五十八条患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:
(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;
(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;
(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
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第二部分 病历书写基本规范
《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)
《山东省病历书写基本规范(2010年版)》
(鲁卫医字〔2010〕105号)
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