文档介绍：问卷编号_____ 调查员________
××市××区老年人心理需求调查问卷
亲爱的爷爷奶奶:
您们好!感谢您能够参加本次调查活动,为此耽误了您的时间深感抱歉!我们是××单位的调查员。本次调查是由××单位调查活动,目的在于了解当今社区老年人的心理需求状况,以便为社区如何更好地服务老年人的工作提供数据支持及理论参考。您是我们经过严格的科学抽样选中的调查对象。此次调查活动不必填写个人姓名,所有答案不涉及正确、错误之分,请您把您的真实情况和想法告诉我们。调查所涉及到的个人及家庭资料,我们将严格按照国家统计法予以保密,所有个人资料均以统计方式出现。感谢您的参与!
     衷心谢谢您的支持与合作!
××单位
2018年1月
填写说明
(本问卷为填答式问卷,问卷由被调查者负责填写)
1、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答,以免漏答。
2、请在符合自己情况的答案号码上“√”,或者在_____ 处填上适当的内容。
3、若无特别说明,所有选择题均为单选题,请在选定的序号上“√”。
4、遇有“不适用”或无法回答的问题,请尽量在该题旁边写明原因。”
单位地址:
联系电话:
关于××市××区老年人心理需求问卷调查
1、您的性别是:①男②女
2、您的年龄是:__________
3、您的居住方式:
①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住④夫妇俩与子女同住
4、您的文化程度:
①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上
5、您(以前)的职业是: (多选题)
①农民    ②企业职工  ③教职工④医疗系统从业人员   
⑤政府机关人员 ⑥个体户 ⑦军人⑧无业人员
⑨其他(请注明)___________
6、您现在主要的收入来源是什么(多选题)?
①退休金②配偶③子女或孙子女④其他亲属
⑤自己劳动或工作⑥当地政府或社团救助⑦社会福利
⑧其他(请注明)____________
7、您觉得自己的经济状况如何?
①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难
8、您目前生活自理的能力:
①能自理②需要别人适当帮助③完全需要别人照顾
9、您觉得您的身体健康状况怎么样?
①非常健康②比较健康③一般健康④不大健康⑤很不健康
10、如果您生病了怎么办?
①只要有病就去医院②大病去医院就医,小病去小诊所
③只是在家吃点药④只能听之任之
11、您生病时一般谁陪您去看病?(多选题)
①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚
⑤(老)同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去
12、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:
①非常满意 ②比较满意  ③不满意 ④非常不满意⑤不知道
13、您们家庭成员之间的感情如何?
①非常和睦,其乐融融 ②比较和睦③一般 ④不太好 ⑤很不好
14、您对社区的环境满意吗?
①非常满意②比较满意③不大满意④很不满意⑤不关心
15、您知道您所居住的社区有下列老年人活动场所吗?您经常去参加
活动吗?(多选题,请在右边的空格中“√”)
活动场所
有
没有
不知道
参加情况
从不参加
偶尔参加
经常参加
 
社区老年活动室
 
 
 
 
老年学会、协会
 
 
 
 
 
老干部活动中心
 
 
 
运动健身场地
 
 
 
公园