文档介绍：病历书写基本规范
第一章病历书写的基本要求
一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
五、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。
六、病历书写应规范使用医学术语,文字要工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
七、病历书写过程中出现错字时,应当用书写时的笔墨双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
八、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实****医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期,签署全名,并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下:
(一)实****医师书写的完整病历,经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字(如仅供教学资料使用,可以不归档保存)。
(二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。
(三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。
(四)正、副主任医师要经常督促检查病案质量,并对与自己的有关记录亲自修改并签名。
九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”方式书写,急诊、抢救要写时间,如2010年3月4日下午5时30分写成2010-3-4 17:30。
十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列,主要疾病列于最前,并发症列于主要疾病之后,伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外,还应尽可能包括病因,疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者,可直接写“诊断”,不能明确的可写“初步诊断”,记录在入院记录的右下方,如经过多方检查,诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等,它们是出院时的结论性诊断,内容应与出院小结和住院病历首页相同。
十二、各种记录结束时应签全名并清楚易认。
十三、凡药物过敏者,应在病历的既往史中注明过敏药物的名称。
十四、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号,但可不书写人院记录,而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡,接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录,病人按门诊或急诊死亡统计。
十五、病重(病危)患者护理记录和手术清点记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。
十六、各种专项记录(如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等)均应按各专业要求书写。
十七、辅助检查报告以检查类别、检查日期顺序排列整齐。
十八、各种表格内容应逐项认真填写,每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。
十九、各医院病历应有统一规格,使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”
进行设计。病历纸规格大小,以国家档案管理规