文档介绍：电子病历书写规范
个旧市妇幼院
医务科
张国苍
电子病历基本规范 2010-2-27卫生部颁布。2010-4-1日生效
第一章总则
第二章电子病历基本要求
第三章电子病历书写要求
第四章电子病历的管理
第五章附则
第一章总则
第一条
为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。
第二条
本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条
电子病历是指医务人员在医疗过程活动中,使用医疗机构信息系统生成文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、传输、重现的医疗记录,它是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档。不属于本规范所称的电子病历。
第四条
医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求
第五条
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条
电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。
第七条
电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。
第八条
电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。