文档介绍：病历示范病案书写规范产科病历第二十九节产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后,应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况,则应按一般病历的要求书写病历或入院记录,一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务,其主要内容包括下列各项:(一)、产次、末次月经开始日期、预产期。、开始时间及性状。。、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药,有无接触大量放射线或其他有害物质,有无烟酒嗜好。、先兆早产,或采录其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗经过。、肺、肝、肾疾患,及高血压、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。、婚姻史,包括是否近亲结婚,详询计划生育史。 逐次妊娠、分娩或流产、早产史,产褥期情况,有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。(二)体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常,并检查身高、体态等。 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 髂棘间径(平均24cm)、髂嵴间径(平均26cm)、骶耻外径(平均19cm)、坐骨结节间径(平均9cm,<8cm时加测量骨盆出口后矢状径)。 估测坐骨棘间径、先露位置(位坐骨棘水平为0,其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推);宫颈管消失度(%);宫口开大cm数,同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度,注意胎膜破否。(三)检验 转抄孕期检验结果,如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验,孕期未查者应补查。(四)入院诊断 按下列次序排列:①妊娠周数(周数后加天数如39+1、37+3)、孕次、产次、胎方位、临产否;②产科异常情况;③其他科共存病。(五)记录填写 按要求填写待产记录、产时(临产)记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外,要写入院记录和入院病历。二、产科病历示范 有表格式及文字叙述式两种,可酌情选用。产 科 入 院 记 录住院号 130301姓名 王玉花 年龄 28岁床号21  孕41+5周一胎0产入院日期 1991年5月1日   入急诊室时间 1991年5月1日6:00时入休养室时间 1991年5月1日6:30时入院方式 急诊     末次月经 1991年7月12日 预产期 1991年4月19日胎膜 未破(破膜日期、时间   羊水量   ml        颜色)一周内腹泻史 无         肝炎史 无    盆浴史 无    性交史 无主诉 停经41+5周。头痛、头晕2天,加重1小时现病史 (130/80mmHg),近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛,无眼花、耳鸣、未胜任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,收入院。患者停经16周有胎动感,停经20周时感冒,发热一天,℃,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。大便正常,每日1次。尿少、色深。睡眠好。过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”10天愈,否认其他急、慢性传染病史。 生育史 0-0-0-0   计划生育 无 体格检查一般状况 营养中等   贫血 中度   浮肿 +   其他 无特殊 体温 ℃ 脉搏90/min 呼吸 18/min 血压  基础血压 16/(120/70)   五官 无异常胸部 心界扩大,心率90min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰,未         闻及干、湿罗音。 腹部 肝 肋下未触及,无叩击痛脾 肋下未触及,无叩压痛形状 膨隆   宫缩间隔  持续   性质胎位 LOA 胎心位置   胎心次数 140/min 胎动 6/h 腹围 101cm子宫底 32cm 胎重估计 3500±g骨盆测量 髂棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm直肠指诊 先露头 位置-2 胎膜情况 未破 羊水情况 子宫口扩张情况 未开子宫颈容受情况 部分消失(30%)   膝反射 存在诊断 +5周,一胎0产。胎方位LOA,待产  ,重度处理意见、家属谈话 ;,数胎动,25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;;、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高,先兆子痫随时有发生子痫的可能;妊娠过期12天,患妊高征,胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧,随时可出现胎