文档介绍：换发《药品经营许可证》(零售企业)申报资料申请人:(盖章)张三联系人:王五联系电话:0750-5555555手机:1382807527*申请日期:2013年1月1日受理编号:(受理窗口统一填写)申报资料目录序号内容页码1《药品经营许可证》换发申请表一份2《药品经营许可证》正、副本原件3《营业执照》复印件4企业人员花名册5全部从业人员学历证、身份证、GSP岗位证原件及复印件;药师以上药学专业技术人员提供职称证书原件及复印件;质管员需提供近两年继续教育证明原件及复印件6全部药学专业技术人员备案凭证7经营场所、药品仓库平面布局图8经营场所、仓库合法使用的有关房产证明;如属租赁使用的,需提交租赁合同(协议)及业主房屋产权证明文件;(注:经营场所的产权证明中房屋用途须为非住宅用途。)9企业对申报资料真实性作出的承诺书10《授权委托书》(凡申请企业申报材料时,办理人员不是法定代表人或负责人本人的提交)原许可证证号:台山市零售企业换发《药品经营许可证》申请表申请人须知1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准》,并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、申请人应当阅读填表须知并使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式一份,每页加盖单位印章,所列各项内容填写不下可另附页。1、2页双面打印,第3页单面打印,请勿装订。7、本表可上台山市食品药品监管局网站(http://yaojian./)下载。申请人保证声明本人已认真阅读过申请人须知并对此次换证申请保证如下:①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定;②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法,未侵犯他人的权益;③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。如查有不实之处,本人承担由此导致的一切法律后果。申请人签名:日期:企业名称(盖公章):台山市XX药店企业地址:台山市台城环市中路1号 E-mail:XXXX@ 申请人:张三填表时间:2013年1月1日联系电话:07505555555 移动电话: ********** 台山市食品药品监督管理局制填表须知1、申请人填写的表格分为四部分(各部分已用灰色带分开),在填表前需要认真阅读《填表须知》,确保填写内容的规范正确!2、企业不按要求填写申请表的,我局将不受理其的换证申请。3、第一部分原许可证登记内容事项按照原许可证内容如实填写4、第二部份申请换发许可证核准登记内容事项中:企业名称应填写全称,和公章及《营业执照》名称相一致。注册地址为企业经营场所地址,如无具体门牌号的,应提供经确认的详细地址。仓库地址为企业所设仓库地址,若药品是由总店配送的,填写总店仓库地址。若未设仓库的,填写“未设仓库”;若仓库地址与注册地址相同的,填写“与注册地址一致”。所属区域为企业经营场所所处地域,分为四种:位于市区、市郊、镇级的墟镇及农村管区范围。分别用A、B、C、D代码表示。在填写时根据本企业所处区域填写相应代码。经营范围分经营类别及具体经营范围,企业根据《关于药品零售企业〈药品经营许可证〉换发工作有关事项的通知》中换证标准的规定,对照自身条件,选择下列四类中的一类填写:①经营类别:处方药,非处方药药;具体经营范围:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(限口服、外用)。②经营类别:非处方药;具体经营范围:中药饮片、非处方药。③经营类别:乙类非处方药;具体经营范围:中药饮片、乙类非处方药。④经营类别:乙类非处方药;具体经营范围:乙类非处方药。5、第三部分企业基本情况中:经营场所及仓库面积均为实际的使用面积,单位为;M2。空调匹数填写格式为“×台共×匹”。职工总数为药店所有员工总数,包括计价收银人员。企业日常管理负责人系指负责企业日常管理负责人,若企业负责人参与企业日常经营管理的,填负责人姓名,药店负责人不参与药店经营事务管理的,必须将药店管理委托专人负责,并出具委托书,受委托人应无《药品管理法》第75条、第82条规定的情形,此栏填受委托人姓名,连锁门店的填负责江门区域管理负责人姓名。企业总店/分店情况:若该店是总店的,填写“属总店共××间分店”;若为分店的,填写属“分店”;企业无总店/分店设置的,填“未设总店/分店”;属连锁门店的,填“江门共××间门店”。6、第四部分企业人员情况表,若企业员工数超过8人的,须按该表的格式另外附纸填写,并盖企业公章。其中在填写时注意:姓名应和身份证姓名相一致。职称以职称