文档介绍：贯彻执行消毒供应中心 行业标准
“Above all, hospitals should do the patients no harm.”
最重要的,医院不能给病人带来伤害。
——南丁格尔
15个无菌包10个有大肠杆菌
案例分析
医疗机构违法、违规
某市医院与非医疗机构违规合作。10名白内障患者接受超声乳化手术,术后10名患者均发生可绿脓杆菌感染,其中9人单侧眼球摘除,1人玻璃体切除。定性为恶性医疗损害事件。
追查原因
该院与非医疗机构合作违规行医。
主刀医生私自外出手术,不了解手术环境条件。
配合手术人员无行医执照,违法行为。
10台手术器械中9台未经过压力蒸汽灭菌。
这一重大恶性医疗损害事件性质恶劣、后果严重、社会影响极大。该医院及肇事人员均受到法律制裁。
2005年12月11日,宿州,为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况,其中9人的单眼眼球被摘除。
手术间进行了一例中耳炎手术,患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物,之后于上午10点,在这间手术间进行了眼科手术,一直持续到下午一点多,十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……
宿州眼球事件
案例分析
医院无日常监督、检测措施
1998年4月至5月某市妇儿医院爆发严重的医院传染事件。在该院手术292例患者。166例术后伤口感染,%。本次事件已作为我国感染的典型案例。
追查原应
%。将1%浓度误认为20%稀释200。
各环节没有检测戊二醛的浓度,使用该浓度达半年之久(院感与手术室)
灭菌办法选择出现原则性错误。2%戊二醛浸泡10小时。
分支杆菌对戊二醛的抗力极强。
案例分析
一些医院没有进货验收制度
不合格品进入医院。2006年3月至4月一些医院使用华源药业生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)后。患者出现胸闷、腹泻、过敏性休克等严重不良症状。事件波及全国10多个省市,造成近百人不良反应,并导致11人死亡。
追查原因
经查实注射液无菌检验,热原不合格。
未按标准工艺参数灭菌,药液未达到无菌。
标准灭菌参数:105℃持续30min。装载5层。
实际灭菌参数:101℃或104℃持续26min或29min装载7层。
企业为降低成本、偷工减料、损人损己。
进入医院后医院没有做进货验收。
定性
恶质药品事件。性质恶劣、后果严重、社会影响极坏。
医院感染所造成的后果
严重的医院感染爆发事件引起医疗纠纷。
给病人及家属带来痛苦和损失。
给医院造成重大经济损失。
肇事者受到法律制裁。
引起全社会各界人士及国内外强烈反响。
卫生部于2009年4月1日发布
ICS
C05
WS
中华人民共和国卫生行业标准
 
WS —2009
 
医院消毒供应中心
第1部分:管理规范
Central sterile supply department (CSSD)
Part Ⅰ:management standard
2009—04—01发布 2009—12—01实施
中华人民共和国卫生部发布