文档介绍：北京市社会保险个人信息登记表填报单位(公章):组织机构代码:78654321社会保险登记证编码:1**********﹡参加险种:养老()失业()工伤()生育()医疗(√)﹡姓名黄天﹡公民身份号码110108198210150xxx﹡性别男﹡﹡民族汉婚姻状况未婚﹡文化程度大学﹡户口性质城镇(非农业户口)户口所在区县街乡海淀区海淀街道﹡户口所在地地址北京市海淀区XX楼XX号(与居民户口簿一致)﹡户口所在地邮政编码100083﹡居住地(联系)地址北京市海淀区上地XX楼XX号(现居住地址)﹡居住地(联系)邮政编码100085﹡选择邮寄社会保险对账单地址北京市海淀区XX号(单位地址、户口地址、居住地址均可)﹡邮政编码100090﹡参保人电话13412345xxx联系人姓名赵飞联系人电话1341236xxx﹡﹡个人身份干部申报月均工资收入(元)4900﹡缴费人员类别本市城镇﹡医疗参保人员类别在职职工离退休类别——离退休日期——农转非类别——批准征地日期——农转工补缴单位名称——﹡是否患有特殊病否特殊标识——残疾证编号——兼职——《北京市工作居住证》编号——有效截止日期——委托代发基金银行名称——委托代发基金银行行号——委托代发基金银行账号——养老保险视同缴费年限——定点医疗机构1三零一医院定点医疗机构2清华大学玉泉医院定点医疗机构3航天中心医院定点医疗机构4海淀医院定点医疗机构5紫竹院街道魏公村社区卫生服务站本人目前确属社会保险参保对象,现申请参加社会保险,按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息,并对所填写内容的真实有效性负责。参保人签字:本人签字(用黑色钢笔或签字笔)签字日期:2011年07月13日单位负责人:李超社保经(代)办机构经办人员(签章):单位经办人:王超社保经(代)办机构(盖章):填报日期:2011年08月13日办理日期:年月日注:此表为参保单位职工专用(离休人员不参加社会保险)。表格中带﹡号的项目为必录项。