文档介绍：鹿邑县人民医院住院病历科别:外二病房:616床号:45住院号:13003339外二科住院病历(第一次)过敏史:无姓名:凡芳芳性别:女年龄:27岁籍贯:河南省鹿邑县职业:农民婚配:已民族:汉入院日期::00现在住址:鹿邑县城关镇邮编:477200病史采取日期::00联系人姓名:凡芳芳与患者关系:本人病史叙述者:患者本人联系人住址:同现在住址电话:无可靠程度:可靠主诉:发现左侧颈部肿块10年余。现病史:10年前患者无意间发现左侧颈部有一约蛋黄样大小的肿块,质硬,可推动,与周围组织无粘连,无触及疼,可随吞咽动作上下移动,平时无其它不适症状伴随。起病以来,未治疗,今为求治疗,入我科。发病以来,神志清,精神可,饮食睡眠无异常,大小便正常。既往史:平素体健,否认“肝炎”、“结核”传染病史,无药物过敏史,无重大外伤史,否认输血献血史,预防接种随当地。个人史:生于原籍,无长期外地居留史。无烟酒嗜好,否认疫区接触史。月经生育史:14(3-5/28-30),量中等,色暗红,无痛经,无块,白带少量。孕1产1,无流产及巨大胎儿分娩史。婚姻史:27岁结婚,配偶体健,家庭和睦。家族史:父母健在,3妹1弟无类似病者,育1子均体健,否认有家续页患者凡芳芳性别女年龄27岁床号2住院号13003339族遗传病史。℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg青年女性,发育正常,营养中等,神志清,精神可,自动体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼无凸出,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。颈软,无抵抗,气管居中,左侧颈部可触及一约32×23mm的肿块,质硬,可推动,与周围组织无粘连,无触及疼痛,可随吞咽动作上下移动。胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区区未闻及杂音。腹平、软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱四肢未见异常。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。实验室检查和特殊检查颈部彩超()示:。专科情况患者:凡芳芳,女,27岁,以“发现左侧颈部肿块10年余”为主诉入院。查体:双眼无凸出,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。颈软,无抵抗,气管居中,左侧颈部可触及一约32×23mm的肿块,质硬,可推动,与周围组织无粘连,未伴触及疼痛,可随吞咽动作上下移动。余部续页患者凡芳芳性别女年龄27岁床号2住院号13003339位无异常。辅助检查:颈部彩超()示:。初步诊断:左侧甲状腺囊肿。主治医师:科主任::00首次病程记录患者:凡芳芳,女,27岁,以“发现左侧颈部肿块10年余”为主诉入院。10年前患者无意间发现左侧颈部有一约蛋黄样大小的肿块,质硬,可推动,与周围组织无粘连,无触及疼,可随吞咽动作上下移动,平时无其它不适症状伴随。起病以来,未治疗,今为求治疗,入我科。发病以来,神志清,精神可,饮食睡眠无异常,大小便正常。查体:双眼无凸出,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。颈软,无抵抗,气管居中,左侧颈