文档介绍：北京天坛医院神经内科张靖王拥军脑卒中是造成吞咽困难的非常重要的原因。文献报道的吞咽困难的发病率根据所采用的方法、调查的人群、调查时间不同而有所不同。有报道大约51%-73%的卒中患者有吞咽困难,也有报道卒中病人吞咽困难发生率为30%-50%,%-50%,脑干卒中的发生率约40%-70%,单侧半球卒中的发生率约35%。总体上,吞咽困难在一半的卒中患者中都会发生,不过严重程度不同,也有部分病人吞咽困难在两周左右可以自行恢复。即使如此,发生吞咽困难的卒中人群的死亡率、致残率、平均住院日以及神经功能的恢复都较无吞咽困难的患者要差,因此吞咽困难的正确管理已经写入各国的脑卒中治疗指南当中。之所以吞咽困难可造成卒中患者的预后不良,主要是由于吞咽困难本身可造成各种并发症如肺炎,脱水,营养不良等,这些并发症可直接或间接的影响患者的一般状况,甚至导致死亡,显著影响卒中康复。因此对脑卒中患者的管理中,吞咽困难的管理十分重要,而且需要受过培训的专业人员来完成,无论是筛选、评估还是治疗,没有经过专业训练的人员无法正确全面的完成。这些专业人员可以是接受专业训练的医生、护士来担任。要想对吞咽困难正确全面的处理,必须了解吞咽器官的结构和生理。在此基础上才能识别吞咽病理改变,并正确合理地选择康复治疗方法。,包括颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等。其中喉结构内还包括会厌、杓状软骨、真假声带、甲状软骨、环状软骨(图)。除了明确参与吞咽的器官之外,还要明确参与吞咽的肌群,因为诊断时需要明确哪组肌群收缩力量减弱而导致吞咽异常,并能针对性地进行康复。图为头部正中矢状侧位像示意图。其中显示参与吞咽的器官。唇是由口轮匝肌以及覆盖在其上的粘膜皮肤构成的。唇的作用是在咀嚼和吞咽时,封闭口腔前部,使口腔内的食物不会漏出。并可紧贴牙弓将食物从口腔前庭挤入真口腔内。在摄入液体时,还可缩拢进行啜吸。图显示构成口唇的口轮匝肌,为围绕在口周的环形肌。收缩时可以使双唇紧贴牙弓,并闭合口唇。颊构成口腔的两个侧壁,由粘膜、颊肌和皮肤构成。颊肌是口周围肌中最终要的辐射状肌,收缩时牵拉口角向外,并使颊与牙弓紧贴以助咀嚼和吸吮。咀嚼时,配合舌的活动将食物放于上下磨牙之间,利于咀嚼。图显示位于口角外侧的辐射状肌:颊肌。舌的肌群包括舌内肌和舌外肌,舌内肌是舌本身的肌肉,构成舌的主体,肌的起点和止点均在舌内,有舌纵肌、舌横肌和舌垂直肌等。舌内肌收缩时,分别可使舌缩短、变窄或变薄,改变舌的形态。舌外肌起自舌周围各骨,止于舌内,包括颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌和腭舌肌4对。其中颏舌肌是最终要的一对,双侧收缩时使舌伸向前下方,单侧收缩使舌尖偏向对侧。舌在咀嚼时能够搅拌食物,使之与唾液充分混合,并将食物送至磨牙之间,利于牙齿对食物的切割和碾磨,当食物形成糊状的食团时,舌将其向口腔后部推送直至进入咽部,随后舌根继续将食团向下推进至下咽部。软腭为腭部六对肌肉表面覆以粘膜形成的,其后部斜向后下方也称为腭帆。其后缘的咽腭弓和舌腭弓以及腭垂(即悬雍垂)构成腭帆的游离缘,与双侧的腭舌弓和舌根共同构成咽峡。在咀嚼时,软腭可随时与舌根之间紧密接触,形成舌腭连接,防止食物提前漏入咽部(图)。当准备吞咽时,软腭上抬,并增厚隆起,与咽后壁接触,封闭鼻咽与口咽之间的通道,防止食物从鼻腔里反流出来。如果软腭无力,则可能出现舌腭连接功能减弱,食物提前漏入咽部,尤其是液体食物,造成提前误吸。软腭不能封闭鼻咽时,表现为鼻反流或鼻穿透,并可出现鼻音。图左图显示安静状态下软腭的形态,可见到垂向后下方的长条状腭帆(箭头)。右图显示在吞咽时,软腭向后上方增厚隆起,封闭鼻咽与鼻腔,防治食物反流入鼻腔。咽位于1~6颈椎前方,为上宽下窄、前后略扁的漏斗型肌性管道,长约12cm,其内腔称为咽腔。咽上方固定于颅底,向下于第六颈椎椎体下缘平面与食管相连。咽有前、后及侧壁,后壁借疏松结缔组织连于椎前筋膜,两侧壁由茎突及连于茎突的诸肌构成,前壁不完整,自上向下分别通入鼻腔、口腔和喉腔。咽的顶壁和后壁相互移行,呈倾斜的圆拱形。以腭帆游离缘和会厌上缘平面为界,咽腔可分为鼻咽、口咽和喉咽3个部分(图)。图显示咽腔的后面观。自上向下可见鼻孔、咽蛱、喉口与咽腔相通。咽肌构成了咽的后壁和侧壁。包括咽缩肌和咽提肌两组。咽缩肌包括咽上、中、下缩肌三个部分,自上而下依次叠瓦状排列,吞咽时,咽缩肌向咽腔中部收缩,自上而下封闭咽腔,将食团推向食管。咽提肌位于咽缩肌的深部,肌纤维纵行排列,起自茎突(茎突咽肌)、咽鼓管(咽鼓管咽肌)、腭骨(腭咽肌)等处,止于咽壁肌甲状软骨上缘,因此收缩时,几乎在垂直方向上上提咽壁和喉结构,并使舌根后压,这样就促使会厌向后返折,盖住喉口,而食团则从会厌上面经过,进入食管。