文档介绍：医院行政管理(312分)
(一)科室设置与人员配备(23分)[人事]
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评分标准
扣分
扣分理由
得分
医院人
员配备
6分
1、卫生技术人员占全院总人数≥80%
2、护理人员:全院床位数≥:1
护理人员:病房床位数:≥:1
查人事科在编职工名册(含院内返聘人员和编外已签订劳动合同的护理人员)
1、卫生技术人员占全院总人数≥80% ,
2、

卫技人员学历
结构
4分
1、有硕士学位以上人员≥1人(2分);
2、医生本科以上学历≥50%(1分);
3、医技人员大专以上学历≥30%(1分);
4、护理专业大专以上学历≥40%(1分)。
1、查人事部门档案及学位复印资料
2、查人事部门干部统计数据库,抽查部分档案
1、无硕士扣2分
2、

职能科
室设置
4分
1、医院设立办公、人事、医务、科教、护理、感染管理、预防保健、门诊、财务物价、审计、总务、设备、保卫等基本职能的相关部门(可根据工作实际需要调整部门设置)
2、管理组织机构职能健全、职责清晰,人员配置合理,效率高
现场查看并查阅医院相关资料
1、缺一个科室扣1分
2、

4、卫生系
列专业
技术职
务评价
5分
1、高、中、初级专业技术人员结构比例合理
2、建立完善的聘任管理组织
3、聘任条件制定符合任职资格规定
4、建立规范化的专业技术职务聘任程序
现场查看并查人事科相关资料,抽查部分人事档案
1、未建立聘任组织扣1分
2、按照职务结构比例的规定,
3、未规范专业技术职务聘任程序扣1分
4、不符合聘任条件,每发现1例扣1分

5、人员
评价
4分
1、有各类专业技术人员个人资质评价标准与程序2、严格聘期内考核制度每年评价专业技术人员履职能力
现场查看并查人事科相关资料
1、无标准和程序扣2分
2、未开展评价工作扣2分

(二)行政管理(30分)[医院管理质控中心]
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评分标准
扣分
扣分理由
得分
依法
执业
10分
医院严格执行《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》等相关法律法规规章
1、查阅《医疗机构执业许可证》
2、查阅执业医师的《医师资格证书》和《医师执业证书》,查阅执业护士的《护士执业证书》
1、有超范围服务的项目扣5分
2、与卫生行政部门审核的名称不符的扣5分
3、有出租、外包科室的扣5分
4、聘用非卫生技术人员从事诊疗护理活动扣5分

计划
管理
4分
1、医院有中、长期发展规划和年度工作计划,目标明确,各级管理人员了解目标内容和实现方法
2、计划实施情况,绩效与目标偏差原因分析
3、年度工作计划实施中对强化质量安全管理的重点措施的落实情况
1、查医院3年、5年或5-10年发展规划和年度工作计划文字资料,抽查管理干部(2人)对规划和目标了解情况
2、查年度工作总结,比较工作绩效与目标
3、年度工作计划中有关质量安全管理措施及落实
1、中长期计划与年度计划不符扣1分,
2、没有总结和分析扣1分
3、

医院内部组织
管理
2分
医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责;1、学术委员会
2、医疗质量管理委员会
3、药事管理委员会
4、病案管理委员会
5、输血管理委员会
6、设备与物资管理委员会
7、医院感染管理委员会
8、安全管理委员会
9、行风建设领导小组
查组织建立及职责履行情况记录
1、
2、
3、缺四个以上不得分

工作
制度
8分
1、医院议事制度健全,包括议事内容、召集人、时间和议事规程等(1)院长办公会或行政办公会(2)院中层干部例会(3)职代会2、医院总值班制度3、院长行政查房制度(1)每月至少一次行政查房(2)查房内容:医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、后勤保障等(每月查房内容可以选择)4、请示报告制度(1)明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时限及程序(2)重大突发事件6小时内向卫生局报告5、建立健全各类工作人员岗位职责(包括临时工)
1、查会议制度和记录,