文档介绍：医疗机构病历管理规定1医疗机构病历管理规定2013年11月20日,国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》。该《规定》分总则、病历的建立、病历的保管、病历的借阅与复制、病历的封存与启封、病历的保存、附则7章32条,自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)予以废止。2一、修订背景为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》,对规范医疗机构的病历管理,保障医患双方合法权益起到了重要作用。随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化,医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。3二、主要修改内容(一)文件整体系统性、条理性加强。 2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条,未划分章。2013版规定分成7章,共32条,从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。4(二)内容更加详实、具体、完善。修订后的《规定》完善了以下内容:增加了《规定》的适用范围,明确了医疗机构内管理病历质量的部门。增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求,明确了化验结果归入或录入门(急)诊病历的要求,规定了借阅病历的具体要求。增加了封存病历和启封的相关规定,明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求。增加了住院病历的保存时间,修订了门(急)诊病历的归档时间。5(三)增加电子病历管理相关内容2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件,电子病历在医疗机构中普遍应用。因此,2013版《规定》明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”,并规定了相关管理要求。6(四)与相关法律法规、规范做好衔接近年新出台的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范》等法律法规,对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接,体现新要求。7亮点:1、门诊病历原则上由患者保管2、知情同意书范畴扩大3、强化了患者隐私权的慨念4、对死亡患者病历的复印权利作出了明确规定5、增加了电子病历的相关内容6、新设医疗机构单方封存病历的规定7、病历封存须为复印件8、医疗机构变更撤销时的保管责任8第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全(保证病历资料客观真实完整),维护医患双方的合法权益,制定本规定。(目的注重医疗质量和安全)第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。(定义)9第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。(适用范围)第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。(对电子病历的法律地位作出明确规定)10