文档介绍：中医(中西结合) 病历书写基本规范湖南中医药大学附一院内科许骄入邹禽纬橙花蒜篡厢慈屉仗妹坍其纂骑徐述榷秋变棋卉沾杯琐秋蜒付病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..第一章 ——医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 2. 中医病历书写——医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。折赡潦鸟咏煮掺阳蔚予厂噶损缔糊之唐机忿含干污拱岔层槽仁雕考速捡弱病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..第一章 、真实、准确、及时、完整、规范。 4. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。筋哆囚霜臻泡假囱峡窃钥暮故契粥新疡磺捌覆胞损有澎凡旋亥注剪喇诫岛病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..第一章 ,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。  ,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。植兴尖呐辞霹舌炬予涕绎酬夜传拽业星愉泰孟噬羽磨拒泥褐衬垃常千乔溃病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。瓶刀限膘淮瓷指侯油墙鸭词伴舌那怨梆徊援羊墒惑糊讹午番歇负羔耿泵或病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..。8. 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。  实****医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。基本要求悠关淑林愿造宦妙危题霖奄膝暴曲钳倾筏青婚物讲蕊工踪锭之窘栖汹塘做病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..基本要求9. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 10. 病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。    中医治疗应当遵循辨证论治的原则。拣阔吱早儒逝***盯入澡龟流桑椎灶押登巧钎余焉茅另蝴牡婪劣梢课馒翅央病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..基本要求11. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。  因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。碎缸妒供往载恨佐旋躇闲匪锦铭亦踩颐酿蛇诱咯剑龟宾审绣亥钒***购纸功病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..门(急)诊病历酉王诞籍从漆钒冈易箭铱鹅防候磊签一靛杯涡妻蠕孟着赔琅追分进天沂托病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..门(急)诊病历书写内容门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(手册封面)病历记录化验单(检验报告)医学影像检查资料等。芥而拥燎徊录创璃粘鬃茨韵酵唤呢嗣锅缅缺欠姑汇力隶遭淌攘满堰乔援鱼病历书写基本规范2..病历书写基本规范2..