护理不良事件案例分析.doc

文档介绍：护理不良事件案例分析病区:三病区不良事件名称:住院病人跌倒主持人:记录日期::一般情况介绍1、病人基本情况介绍:331床,刘丽,女,23岁,因孕足月下腹阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断:G1P0孕38W+3dLOA临产;产后诊断:G1P1孕38W+4dLOA平产活婴。2、事情经过:产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩,20时30分轮椅返回病房,嘱尽早解小便。于23时,起床到卫生间自解小便,从便器上站起时突感头晕跌倒在地,致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉:感脸颊部疼痛3分,无恶心、呕吐,轻微头晕,无头痛。,对光反射灵敏,测P:76次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤,并用无菌纱布覆盖,头颅CT,密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT,嘱其安心卧床休息,小便暂用便盆,变更体位时动作易缓慢,家属加强陪护,如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。3、护士长调查经过:当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教:产后体虚,起床时家属予以扶持,体位从低到高时可能头晕,等适应后再走路。产妇及家属示理解,但未引起足够重视,导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。一、讨论:::1)产妇体虚,长时间消耗而进食少,卧位时间过长;2)病房内无卫生间,地面潮湿,光线不足。3)病人及陪护的安全防范意识不够。4)护士的健康宣教不够细致和深入。5)护理风险管理中未及时评估。:1)心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰,让他们认识到因为产程中的消耗,产后普遍体虚,变更体位时容易头晕、跌倒,但并不是疾病表现,这样一方面使其重视,另一方面消除其紧张情绪;2)加强护理人员健康宣教能力的培训;3)改造卫生设施;4)强化护理安全服务意识,让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视,加强自我保护意识,避免不必要的医疗纠纷发生。