文档介绍：医疗事故鉴定申请书格式医疗事故鉴定申请书(格式) 申请人:_________,性别:____,出生年月:____年__月__日,民族:___,身份证:_______________, 工作单位:_________,住址:___________________________,联系电话:__________________。被申请人:单位名称(要写全称),地址:_________,联系电话:_________。法定代表人:(负责人)姓名,职务:_________。申请事项: 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。事实和理由: ××××年×月×日,申请人到被申请人处就诊,因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。) 此致×××卫生局申请人:××× ××年××月××日附:证据材料____。  医疗事故鉴定申请书(范文) 申请人:___________,性别:女,民族:汉,工作单位:________,住址:_________________, 联系电话:________,身份证:________________。被申请人:___________,地址:___________,联系电话:___________, 法定代表人:_________,职务:医院院长 , 联系电话:___________。申请事项: 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。事实和理由: 2017年10月日,申请人到被申请人处就诊,经B超探察为胆结石,并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。2017年10月日,申请人接受了腹腔镜取石手术。2017年10月日,申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。2017年10月日,申请人因胆管损伤,腹腔感染,双侧胸腔积液,切口及重复切口感染严重及重度贫血,重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后,保住了性命。现在康复阶段,半年后需要再进行胆肠吻合手术。根据上述事实,申请人认为: 一、2017年10月日,申请人被推进手术台,接受腹腔镜取石手术,术中发现石头过大(直径超过3CM),被申请人没有及时改变手术方案,―1CM的腹腔镜野蛮取石,造成申请人总胆管及左右肝管断裂,而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规,未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术,术中发现问题也未及时调整手术方案,―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石,毫无客观依据,凭借主观臆断,盲目蛮干,草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。二、2017年10月日,申请人开始出现胆漏并黄疸症状,被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术,荒唐的是,被申请人不能胜任胆管修补手术,却坚持开腹。后以未找到胆管为由,没有进行胆汁引流,又将切口缝合,导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生,又不及时将申请人转院的情况下,任由申请人在病房中躺了三天,直至病情加重濒临死亡,不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院,将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科,经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果,完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗