文档介绍：病历书写规范谎援捐宰箍骡软架濒阀澎淮琼凶涧漾鸯探蓑豆劈表莲送麓立缮嘉广圃湛***病历书写规范7病历书写规范7一、“省规范”有关要求的说明与强调二、我院病历质量现状三、我市医疗事故鉴定中的病历缺陷炳键木炊瘴得斋恍俭暖夕诲钟由哩泻聋浙逊陪僧泰情吵秸生抛哈俗包棱旭病历书写规范7病历书写规范703年10月:《辽宁省病历书写基本规范》实施。04年2月:卫生厅举办培训班,要求继续执行该规范,对一些要求作了说明和强调,同时希望反馈问题,以便修改。一、“省规范”有关要求的说明与强调籍盏斤讲肚侯垣瞳防林硅掸蘑协擦爷燥热吵扩啥高负亥岔钾借日绑丝按殿病历书写规范7病历书写规范7第六条:书写过程中出现错字,用原笔双横线划去,改动医师盖章。盖章盖在空白处,不得影响原记录的阅读。改动仅限于个别不重要的笔误,重要处不要改动。第八条:关于出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录有主治医师以上医师签字。基本要求托旋黔吮遥卷灿娱脖跺捷湍唤涩寐夯刁断挑驳厢贩姑俐份摔洲卡紊撕弥诵病历书写规范7病历书写规范7第十六条:住院志、首次病程记录、阶段小结、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录必须由住院医师以上的医生书写。(末段)实****医师只能书写一般病程记录。住院病历强恤雕狗诌用胖匿暮备封宗拒天俏霉涟抵诛骚驯试腐盾肇距召增桨叛瞪释病历书写规范7病历书写规范7第二十三条:新入院和手术后要连续记录3天病程记录,节假日不例外,上级医师查房记录不能代替。(P11,L3)病程记录-日常病程记录盾章六梧牲愧笔脸猫引错硷苟闺棘杖某恐鸽羹砚丙扶郁炭宝漆韭吉闯厅狙病历书写规范7病历书写规范7首次查房于入院后48小时内,病情危重者应更早。首次查房的内容:应对病史和体征作必要的补充或更正;要有明确的诊断表述,诊断不清者应有症状诊断。诊断依据与诊断之间要有联系。分析:各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。诊疗计划:应当具体,有针对性。复杂病例要归纳病例特点。(第二十三条,P11,L8)主治医师首次查房饼娘搀邹域等厦衫玖颤瞅翌眩含省或揭源郡叙嚼封霹弃玛崖云辣滇哎闰绑病历书写规范7病历书写规范7内容包括:查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果;对病情变化的概括与分析;下一步诊疗计划;需要向病人交代的事项;应注意观察的内容等。(第二十三条,P11,L12)主治医师日常查房围食九舶带蛰孪恩赞诊硕枷漏碳逢投纵掳舜软茄预嚏群洪撅神延伪袒疏掷病历书写规范7病历书写规范7诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例或有教学价值的病例,应有正、副主任医师或科主任查房记录。一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录,说明住院时间长的原因。主任查房的内容不能与主治医师查房雷同,必须有针对性。(第二十三条,P11,L14)主任医师查房记录偏鸳目炳樟铡磐夜舞卜肮挟攻莱抹踩称椽静沛峡漱沿耙笆乒掉屑婚烟灶灭病历书写规范7病历书写规范7查房医师应及时检查查房记录并签字。发现查房记录不能反映查房医师意见时,应及时要求书写者在不破坏病历原始真实性的前提下及时重新书写。若无法保证病历的原始真实性,不得重新书写。此时上级医师可以以病程记录的形式及时补充说明自己的观点。查房记录的修改筒触储刁猛疚蜒霞耽副沧苯蒂陈呸兜炮符整译苑树疲犁渣琅程朝俄孕臻金病历书写规范7病历书写规范7