文档介绍：重症哮喘
青岛大学医学院2005级呼吸内科研究生李钊
【概述】
重症哮喘(severe asthma)是指哮喘患者经吸入糖皮质激素(≦1000ug/d)和应用长效β受体激动剂或茶碱药物治疗后,哮喘症状仍然持续存在或继续恶化;或哮喘呈爆发性发作,发作后短时间内进入危重状态,临床上常难以处理,也称为难治性急性重症哮喘(severe acute intractable asthma)。这类患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列并发症,既往称之为哮喘持续状态(status asthmatics)。重症哮喘对常规治疗反应差,与其特异的病理生理机制有关。支气管粘膜水肿和黏液栓塞比支气管痉挛起了更为重要的作用,因而其哮喘症状难以缓解且对支气管扩张剂反应欠佳。患者常因病情重且不稳定,可能危及生命,故需要加强监护治疗。所有哮喘持续状态患者均需要住院并加强监护治疗。
根据哮喘定义,哮喘是一种可逆性的气道阻塞性疾病,而哮喘持续状态却对支气管扩张剂治疗无明显疗效。美国胸科协会(ATS)将“哮喘持续状态”定义为哮喘从发作初期即出现严重的气道阻塞或发作后哮喘病情加重、并对常规治疗无效的急性哮喘发作。该定义将这种威胁生命的急性发作哮喘持续状态区别于慢性哮喘。
重症持续哮喘已在GINA中定义,但在某种程度上限制了其范围,难以适用。综合性最强的莫过于ATS对重症哮喘的定义,该定义包括2条主要标准中的1条及7条次要标准中的2条(肺功能、急性发作、病情稳定性、额外治疗次数)。但将次要标准增加到3条很可能更符合定义的精神。
主要标准:
为了达到对轻中度持续性哮喘的控制,须要
持续或近期持续口服激素(在过去的一年中激素口服超过半年)治疗
持续大剂量吸入激素
次要标准:
每天需要应用控制剂进行额外治疗,如长效β受体激动剂、茶碱或白三烯调节剂
哮喘症状控制须要在每天或接近每天治疗的基础上加用短效β受体激动剂
持续气道阻塞(1秒钟用力呼气量FEV1<80%预计值、PEF日间变异率>20%)
每年需要1次或以上的急诊治疗
每年需要3次或以上突然加量的口服激素
口服或吸入糖皮质激素量减少≤25%即可导致病情迅速恶化
既往有濒死性哮喘发作
***须要除外其他疾病,诱发因素得到治疗且患者依从性好
【病因】
哮喘发病的危险因素仍主要分为宿主因素(即遗传因素)和环境因素。
目前资料表明,哮喘发病机制涉及多种基因,不同基因在不同种族中表达不同,对哮喘基因的研究主要集中于4大领域:抗原特应性IgE抗体、气道高反应性的表达、炎症介质和辅助性T细胞(Th)1/Th2免疫反应。有报道:IL-4基因或IL-4受体发生相关突变,部分与肺功能降低有关,另一部分与濒死事件有关。两个非辅助T细胞2型因子也与重症哮喘有关,TGF-β1和单核细胞趋化因子-1二者都能促进纤维变性反应。
环境因素包括过敏原、烟暴露、房尘螨、蟑螂及支链孢属暴露。除此之外,患者没有意识到戒烟、养猫的负面影响。感染也导致重症发作,如儿童时期呼吸道合胞病毒感染,***的支原体、衣原体感染。肺外因素可能包括肥胖、胃食管反流和慢性鼻窦炎。
在变应原中,曲霉菌暴露是导致0-3岁儿童出现喘息症状的独立危险因素。大部分变应原致敏与变应原剂量、暴露时间、患儿年龄及遗传有关,但有些变应原如屋尘螨和蟑螂的暴露与致敏直接相关。有研究表明,农村儿童哮喘患病率降低可能与环境中内***存在有关。
     吸烟不仅加速了哮喘患者肺功能下降,而且可减弱对吸入和全身糖皮质激素治疗的反应,降低哮喘被控制的可能性。对室外空气污染是否导致哮喘患病率增加尚有争议,儿童时期生长于污染的环境中可使肺功能降低,但降低的肺功能是否与哮喘发生有关尚无定论。
对重症或难治性哮喘进行大范围的流行病学调查显示:随着疾病严重程度加重,体重指数增加,76%的重症哮喘患者为超重或肥胖。然而,与胃食管反流和慢性鼻窦炎相同,治疗肥胖对于疾病严重程度的关系尚不明确
另一外部因素为治疗的依从性。研究表明儿童及青少年病情的不稳定与应用糖皮质激素有关,然而,仍有些患者对目前的治疗效果差。对于这些患者,由于药物治疗效果差会影响治疗的依从性。如果患者口服激素,检测早晨的激素水平会有助于决定依从性。如果仍存有疑虑,应用长效激素注射治疗会带来益处。
【病理生理机制】
慢性气道炎症仍被认为是哮喘发病机制。由于重症哮喘肺组织利用有限,所以其病理知之甚少。考虑到哮喘先兆及生理的不均一性,有4种不同的病理解释:
对标准治疗方案(β受体激动剂或糖皮质激素吸入)反应差;
肺结构重塑;
疾病的不同部位(更多见远端气道);
不同的潜在病理。尽管这些解释各异,但很多方面互有重叠。
大约有2/3的重症哮喘患者尽管全身应用大剂量激素,仍有持续嗜酸性性粒细胞增多。除了大量的嗜