文档介绍：科学技术成果评价申请表成果名称:成果完成单位: (盖章)申请评价单位(评价委托方):(盖章)评价申请日期: 年月日评价机构:张家口市科学技术开发交流中心评价机构经办人:(签字)张家口市科学技术和地震局二○一七年制科学技术成果评价申请表(填写前请仔细阅读第5页填表说明)成果名称成果所属类别□应用技术成果(技术开发、社会公益)□软科学研究成果□基础研究成果成果所属领域专业方向1、2、(可附表详细说明)评价目的□项目立项□申报奖励□成果转化□其他任务来源囗国家计划囗省级计划囗市级计划囗其他应用行业大类囗农,林,牧,渔,水利囗制造业囗地质普查和勘探业囗建筑业囗交通运输,邮电运输囗商业,饮食,物资,供销和仓储业囗房地产,共用事业居民和咨询服务业囗卫生,体育,社会,福利业囗教育,文化,艺术,广播和电视业囗科学研究和综合技术服务业囗金融、保险业囗其他行业应用情况囗已应用囗未应用(原因:A-纯基础理论研究范畴B-无接产单位C-缺乏资金D-技术不配套E-工业性实验前成果F-其它:)成果知识产权状况成果转化(转让)范围囗允许出口囗限国内转让囗不转让囗自我转化已产生经济效益(万元)产值利润利税成果简介(简要技术说明及主要技术经济指标)(简要说明科技项目的任务来源、应用领域、技术原理、性能指标、与国内外同类技术比较、成果的创造性、先进性、推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题等。)主要研制人员名单序号姓名性别出生年月文化程度职称现从事专业工作单位创造性贡献**********推荐评价专家名单序号评价专家组职务姓名工作单位所学专业现从事专业职称联系方式(电话)1组长2副组长3组员4组员5组员单位审查意见申请单位意见单位负责人:(签字)(单位公章)年月日评价机构意见(评价专用章)年月