文档介绍：临床医学论文:临床医学专业实习生病例书写问题分析临床医学论文:临床医学专业实习生病例书写问题分析临床医学专业的本科生其实习阶段的重要性不言而喻。医学生在实习阶段刚刚开始接触临床,正处于将基础理论与临床实际相结合的尝试阶段。在实习过程中,只有不断地通过书写医疗文书和参加各种医疗技能的操作,并通过仔细观察、思维分析、不断地实践、不断地应用,才能获得临床实践能力的不断提高[1-2]。而利用实习阶段,针对性地培养实习生临床实际工作能力,让实习生能够熟悉甚至良好地完成临床基本日常工作,是临床教学的重要目标之一[3]。而在临床工作中,病历书写无疑十分重要,但这也恰恰是实习生不重视甚至容易忽略的部分。我们从临床实际应用出发,针对实习生病例书写问题进行了细致的分析,并制定具有鲜明的有针对性的特色教学方案,为提高实习生临床病例书写质量进行了相关研究。一、一般资料选择XX年1至12月在解放军总医院第一附属医院烧伤整形科实习的临床医学专业本科实习生60名,研究群体均为第二军医大学和第四军医大学临床医学专业本科第五年的实习生,且选择已进入医院临床实习期已达半年及以上的实习同学作为研究对象。将60名实习生完全随机分为教学改进组与对照组,教学改进组采用病历书写针对性辅导教学方案,对照组不进行病历书写针对性教学。选择解放军总医院第一附属医院XX年1至12月常见病、多发病住院患者120例,选择入院当天为调研时间。要求患者年龄在12~70岁,性别不限,具有清楚表达沟通能力,并配合查体。二、方法 :选择常见病、多发病患者作为实习生收集病例资料的对象,详细询问病史和查体部分在实习生带教老师指导下完成。大病历书写要求实录进行评分,分为一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断9个方面给予评分,满分为100分,具体评分规则如下:患者一般信息部分满分为5分,以表述的准确性和完整性为评分参考因素;主诉部分满分为10分,以表述的准确程度、精炼程度、用词是否恰当作为评分参考因素;现病史、既往史部分满分均为10分,以表述的准确程度、完整程度、用词是否恰当作为评分参考因素;个人史、家族史部分满分均为5分,以表述的准确程度和完整程度为评分参考因素;体格检查部分满分为30分,其中系统回顾部分20分,专科检查部分10分,以对一般体征和阳性体征的表述准确程度和完整程度为评分参考因素;辅助检查部分满分5分;初步诊断部分满分20分,以诊断表述的准确程度,完整程度为评分参考因素。要求两组实习生在开始实习轮转阶段后3个月时,完成两份手写大病历,对入院记录部分按照上述标准进行评分,选择两份中评分高的那份病历作为记录成绩,并分析失分原因。于实习开始后6个月时,进行第二次病历评分,同样每名实录成绩。两次评分均由同一名带教老师进行评定。对先后两次评分所采纳的结果进行比较。:针对教学改进组,在实习开始后第4个月,组织第一次病历书写辅导教学,其主要内容为分析第一次病历评分中学生主要的失分原因。以在第一次评分书写的60份手写病历为实例,详细列出其中比较集中的错误,以临床实际工作中因为病历书写错误导致的一些不良后果为警示,让实习生对病历书写错误可能导致严重的后果有充分的认识,从而提高实习生对病历书写工作的重视程度。在实习