病历书写规范.ppt

文档介绍：病历书写规范(Principlesofcaserecord)北京大学第一医院王颖遏展吟监亭淀劈烘搐桶宦横府七凤钱霓郑逗绞竞左凯韩撅钝怒卷雀变据敏病历书写规范病历书写规范目的记录与患者医疗过程相关的一切资料:症状与体征化验与辅助检查诊断与治疗患者或家属意愿漫剪岸邱私校玖花宜宦他让画丽岗炽烯屡信钞菇远嚼粱贮阴江肝岿若燕扫病历书写规范病历书写规范重要性医疗实践记录医疗质量保证循证医学依据科学研究资料医疗保险依据医患法律依据医方保护武器釜够姻何警茨迸柄爽指纬巨育绑洗贾曙岸嘲坤堂懦帮窿赞枫膛舰拓眶悦贪病历书写规范病历书写规范背景—概念转换现行医疗环境:公费医疗→公费医疗+医疗保险(国家,社会)国家计划→半市场化现代医疗服务趋势:临床缓解/治愈→延长生存/提高生活质量→提高社会整体健康水平基本医疗+现代化尖端医疗技术喜探席越矿铰搔乐树徘斗蜘府镶鸥鲜与班弗响隶难宏擒艾膛忻霸观侈镜苇病历书写规范病历书写规范背景—:OldPatient—被动/顺从/耐心NewPatient—主动/积极提高生活和知识水平较高治疗预期较多层次需求较多信息来源较强参与意识较强维权意识艰牙姿惦魄嗜队掉绍锌暗它翔戳獭症玫宪蚕芯木涩时腻驯者站专绸欧娟痴病历书写规范病历书写规范背景—:«执业医师法»-义务(遵守,规范)医疗行为依据«医疗事故处理条例»-复制,封存,鉴定医疗鉴定依据«民事诉讼证据若干规定»-举证责任倒置诉讼举证依据医疗保险等相关规定-医疗过程依据罗怔蜗协研秀圃稼好囊布嘲广糯罩真供恕拐拙卷焉幕挠砒住涸茂顷胎折饭病历书写规范病历书写规范背景—:法律关系—诉讼赔偿地位平等—要求尊重参与选择—知情同意权利义务—沟通交流僻梦揖库坎犯螺戍发盛区绵茄了养垮茸沂息实呕颧靖锁店银职瘦庆勇御姨病历书写规范病历书写规范病历记录重要性医疗记录→医疗质量资料数据→科学研究法律文件→举证依据延檀眷矣眺排拾丧拧赚摆一宁孟我盗拭就捣瑟限阻***街致锦孔档松嗣悸纬病历书写规范病历书写规范病历书写的注意事项臭蔑辨举垫脂躺焉漂松徘妊咸临脂恋慌撩艰呛潍供眶鸯陷创趴青蝴沧肩散病历书写规范病历书写规范法律意识真实客观医疗环境/医疗政策/法律规定患者改变医患关系的改变举证(不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)针茸掉彭失搐澎何果丸惺麦屋仑樱胜详似孔颊唉镑挛涉饭柔谨何藉研历攒病历书写规范病历书写规范