文档介绍：07级临床一班
(病例)
子宫内膜异位症
姓名:胡菊红
性别:女
年龄:31岁
职业:无
民族:汉
婚姻:已婚
入院日期:2010年10月26日
记录日期:2010年10月27日14时
病历叙述者:本人
可靠程度:可靠
一般情况
主诉及现病史
其他
专科检查
辅助检查
初步诊断
鉴别诊断
治疗方案
主诉:剖腹产后2年,经期腹部切口疼痛逐渐加重1年。
现病史:患者平素月经规律,月经量多,每次使用2包卫生巾,有血块,色鲜红。白带无异常。08年患者行剖腹产后,腹部切口触及核桃大小包块,并出现经期腹部切口疼痛不适、痛经,但可耐受,经期结束后疼痛消失,不伴有恶心呕吐及其他不适。09年8月,腹部切口疼痛加重且时间延长,经期结束后疼痛仍持续10日余,包块并无明显增大。 10年6月于银川市妇幼保健院诊断为“子宫内膜异位症”。9月我院门诊予以服用“孕三烯酮”治疗,但症状并无缓解。为进一步治疗,收住我院。病程中,患者精神及一般情况良好,二便正常,体重无变化。
一般情况
主诉及现病史
其他
专科检查
辅助检查
初步诊断
鉴别诊断
治疗方案
既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病史,否认肝炎、结核病等传染病史。药物青霉素过敏。02年行甲状腺瘤切除术,08年12月行剖宫产术,否认输血史。
个人史:否认到过疫区,否认吸烟酗酒等不良嗜好,否认工业毒物、粉尘及放射性物质等接触史,否认冶游史。
月经史:15岁———末次月经:2010年9月20日
婚育史:19岁结婚,妊娠5次,自然流产1次,药物流产2次,因“前置胎盘”于妊娠5月行剖宫产1次,顺产1次。生1子。
家族史:父母健在,否认家族性传染病史及遗传病史。
一般情况
主诉及现病史
其他
专科检查
辅助检查
初步诊断
鉴别诊断
治疗方案
7-10天
30天
专科检查:
外阴:发育正常
阴道:畅,黏膜光滑,分泌物不多
子宫:前位,正常大小,活动好,无压痛
子宫附件:双侧附件未触及异常
右下腹距脐右缘约3cm处可触及一约核桃大小肿物,活动欠佳,压痛明显,与周围组织界限尚清。
一般情况
主诉及现病史
其他
专科检查
辅助检查
初步诊断
鉴别诊断
治疗方案
辅助检查:
B超检查:剖腹产切口距皮下1cm处,* *
腹部彩超:肝、胆、胰腺、双肾未见异常
盆腔彩超:子宫附件未见占位性病变,剖腹产切口低回声结节
一般情况
主诉及现病史
其他
专科检查
辅助检查
初步诊断
鉴别诊断
治疗方案
初步初诊:腹部切口子宫内膜异位症
诊断依据:
患者主因“剖腹产后2年,经期腹部切口疼痛逐渐加重1年”入院,有痛经进行性加重。
:外阴:发育正常阴道:畅,黏膜光滑,分泌物不多。子宫:前位,正常大小,活动好,无压痛。子宫附件:双侧附件未触及异常。右下腹距脐右缘约3cm处可触及一约核桃大小肿物,活动欠佳,压痛明显,与周围组织界限尚清。
3. B超检查:剖腹产切口距皮下1cm处,* *。
一般情况
主诉及现病史
其他
专科检查
辅助检查
初步诊断
鉴别诊断
治疗方案
鉴别诊断:
一、子宫肌瘤
子宫肌瘤常表现类似症状。一般子宫内膜异位症痛经较重,为继发、渐进。子宫一致性胀大,但不甚大。如伴发其他部位异位内膜时,则有助于鉴别。
二、盆腔炎性包块
多有急性或反复发作的盆腔感染史,疼痛无周期性,平时亦有下腹部隐痛,可伴发热和白细胞增高等,抗生素治疗有效。
三、子宫腺肌病
痛经症状与内异症相似,但多位于下腹正中且更剧烈,子宫多呈均匀性增大,质硬。经期检查时子宫触痛明显。警惕此病常与内异症并存。
一般情况
主诉及现病史
其他
专科检查
辅助检查
初步诊断
鉴别诊断
治疗方案
鉴别诊断:
四、卵巢恶性肿瘤
卵巢癌不一定有腹痛症状,有症状是多呈持续性腹痛、腹胀,病情发展快,一般情况差。除查有盆腔包块外,多伴有腹水。B超显示包块为混合性或实性,血清CA125值多显著升高。腹腔镜检查或剖腹探查可鉴别。
五、直肠癌
当子宫内膜异位症侵犯直肠、乙状结肠而范围较广时,往往在该处形成硬块,造成部分梗阻,个别情况异位子宫内膜侵及肠粘膜引起出血,则更似直肠癌。一般直肠癌患者体重减轻明显,肠出血较频,与月经无关,无痛经。肛诊时肿瘤固定于肠壁,肠壁四周皆狭窄。钡灌肠可见肠粘膜不平,钡充盈不良范围小。乙状结肠镜检查看到溃疡,出血,活检可确诊。肠子宫内膜异位症体重不减轻,肠很少出血,个别出血也在月经期发生,痛经较重。肛诊时粘膜与其底部肿块不相粘连,仅前壁发硬。钡灌肠显示肠粘膜光滑,钡充盈不良范围广。
一般情况
主诉及现病史
其他
专科检查
辅助检查
初步诊断
鉴别诊断
治疗方案
治疗方案: