医疗机构设置-申请书.doc

文档介绍：医疗机构设置申请书设置单位(人):(盖章)筹建负责人(代表人)签字:申请日期:年月日贵州省卫生厅制设置单位(人):电话:地址:邮编:类别:名称:选址:占地面积:m2建筑面积:m2建筑面积中业务用房面积:m2所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他()床位数:张牙椅数:张服务对象⑴社会⑵集体⑶境外人员⑷社会+境外人员()服务半径:公里服务人口:万人投资总额:万元资金来源:注册资金:投资方式:负责人姓名:性别:出生年月:职务:最高学历:专业:职称:人员情况分类正高副高中级师级士级其他医生护理人员医技人员医疗机构诊疗科目申报表请在()中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()中划“√”代码诊疗科目