文档介绍：肝性脑病的概念肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)是由急、慢性肝功能衰竭或各种门-体分流(porto-systemicvenousshunting)引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。肝性脑病的概念临床上可以表现为程度和范围较广的神经精神异常性格行为轻微改变精神错乱行为异常昏睡昏迷肝性脑病发病机制氨中毒学说γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说***、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说肝性脑病常见诱因BADPASSICU BBleeding上消化道出血 AAscities放腹水 DDiuretic大量排钾利尿 PProtein高蛋白饮食 AAnesthesia*** SSleepingpill安眠镇静药 SSurgicaloperation外科手术 onstipation便秘 UUremia尿毒症肝性脑病的临床分期分期认知功能障碍及性格和行为异常的程度神经系统体征脑电图改变0期(轻微型)无行为、性格的异常,只在心理测试或智力测试时有轻微异常无正常α波节律1期(前驱期)轻度性格改变或行为异常,如欣快激动或沮丧少语。衣冠不整或随地便溺、应答尚准确但吐字不清且缓慢、注意力不集中或睡眠时间倒错(昼睡夜醒)可测到扑翼样震颤不规则的本底活动(α和θ节律)2期(昏迷前期)睡眠障碍和精神错乱为主、反应迟钝、定向障碍、计算力及理解力均减退、言语不清、书写障碍、行为反常、睡眠时间倒错明显、甚至出现幻觉、恐惧、狂躁。可有不随意运动或运动失调。腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛阳性、巴氏征阳性、扑翼征明显阳性持续的θ波,偶有δ波3期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主、但能唤醒,醒时尚能应答,但常有神志不清或有幻觉。仍可引出扑翼征阳性、踝阵挛阳性、腱反射亢进、四肢肌张力增高,椎体征阳性普通的θ波,一过性的含有棘波和慢波的多相综合波4期(昏迷期)神志完全丧失,不能被唤醒。浅昏迷时对疼痛刺激有反应;深昏迷时对各种刺激均无反应。浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进、踝阵挛阳性、由于不合作扑翼征无法检查、深昏迷时各种反射消失持续的δ波,大量的含棘波和慢波的综合波肝性脑病的最新指南2014年8月,由AASLD/EASL实践指南委员会制定的《2014慢性肝病患者肝性脑病诊治指南》在肝脏病学顶级杂志Hepatology,JournalofHepatology同步发布指南中循证医学证据等级证据等级证据来源I级自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据II-1级自设计良好的非随机对照试验中获得的证据II-2级来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据II-3级自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据III级来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见指南中使用了循证医学常用的GRADE评分系统,某些地方做了微小调整,如下表:证据质量含义级别高质量进一步研究也不可能改变该疗效就评估结果的可信度(证据或结论非常稳固)A中等质量进一步研究很可能影响该疗效就评估结果的可信度,且可能改变该评估结果(证据或结论较稳固)B低质量进一步研究有可能影响该疗效就评估结果的可信度,且该评估结果很可能改变(证据或结论不稳固)C推荐等级含义级别强影响推荐强弱的因素包括:证据质量﹑推测的患者重要结局及成本1弱患者的选择与药物价格存在差异或更多不确定性:更可能确定为弱推荐。推荐的确定性更小,成本更高,资源消耗更多2指南中循证医学证据等级肝性脑病的最新指南该指南针对肝性脑病的诊断、治疗以及营养支持方案等方面给出了33条推荐意见,现对此总结归纳如下:注:、推荐等级较高以及对临床指导意义较大的意见予以标红;、推荐等级较低以及对临床指导意义较小的意见予以斜体+下划线;。指南要点 一、、时程、临床表现的严重度以及诱发因素,对HE进行分类(GRADEIII,A1)。根据基础疾病,HE再分为三类:A型:由急性肝衰竭导致B型:主要由门体静脉分流术或分流导致C型:在慢性肝病、肝硬化基础上导致根据时程,HE再分为三类:HE发作:是指HE第一次发作HE复发:是指时间间隔为6个月或以内的HE发作持续性HE:是指行为改变持续存在,夹杂着显性HE的复发