文档介绍：人身保险伤残评定标准及应用
制定背景
本标准制定的法律依据
本标准的基本架构
本标准伤残评定的基本原则
本标准实操中的方法和建议
法医鉴定与保险理赔关系
制定背景——原有标准的特点
条目分布
神经系统的条目和精神功能--3条;眼、耳和有关的结构和功能--6条;
消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能--1条;发音和语言的结构和功能--1条;
神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能--24条。
心血管、免疫和呼吸系统的结构和功能,泌尿和生殖系统有关结构和功能的条目没有。
条目内容强调缺失、丧失、显著缺损、显著障碍
失明和眼球缺失、关节机能的丧失、咀嚼、吞咽机能的丧失、为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助、手指缺失和手指机能的丧失以及足趾缺失、听觉机能的丧失、语言机能的丧失、两眼眼睑显著缺损、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍。
条目的界定和商榷
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的。
鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍。
制定背景——市场需求的阶段性产物
条目的设置和给付比例不被社会广泛接受
七级34项中规定的赔偿给付条件基本上都是器官和肢体的缺失、功能丧失、显著缺损、显著功能障碍等,受害人广泛认为过于严格,一般损伤不能达到。条目太少,列举之外的损伤不能得到类比赔偿;
社会意外伤害保障性欠缺和意外保险需求的社会进步性体现
社会在职人员的保障体系普遍存在的五险一金、医疗、养老、工伤、失业、生育和住房公积金。农村人口、流动人口自由职业人员占一定比例;针对意外伤害的保障时间、保障标准存在巨大的需求缺口;商业性质的保险保障无论单位还是个人购买,都被予以更为广泛充分的保障;更好的收入和风险意识,需要更广泛深入的保险产品。
不同赔偿标准之间不具备通用认可性
与意外伤害相关的,比如《道路交通事故受伤人员伤残评定》、《意外伤害赔偿标准》、《工伤赔偿标准》等广泛被社会使用和认可的标准存在较大的差异。
理赔纠纷众多,标准的科学性公正性受到质疑
工伤事故、交通事故、人身侵权事故中的受害人根据不同的标准评定后获得赔偿,与此同时意外险人身保险申请伤残赔偿不能获得赔偿或者不能获得同等级赔偿,理赔纠纷较多,七级34项的科学公正性受到社会普遍质疑。
制定背景——参与机构和主要参考资料
参与机构:中国法医学会、中国康复研究中心
参与专家:医学专家咨询委员会(包括:北京地区全国知名医院专家教授、法医鉴定机构专家)、法院系统专家、保险业内核保理赔和精算专家等。
主要参考资料:
GB/T 16180-2006 劳动能力鉴定,职工工伤与职业病致残等级
GB 18667-2002 道路交通事故受伤人员伤残评定标准
GB/T 26341-2010 残疾人残疾分类和分级(残联等)
国家队运动员伤残保险事故程度分级标准(国家体委)
运动创伤与运动致病事故程度分级标准(国家体育总局)
人体轻微伤害的鉴定(公安部)
人体重伤鉴定标准(司法部等)
人体损伤致残程度鉴定标准(北京司法鉴定业协会)
人身保险意外伤害残疾给付标准(中国人民保险公司)
欧盟残疾评定量表
台湾新版《残廢程度與保險金给付表》
本标准制定的创新性——特点和意义
特点
新标准对原标准的门类、条款进行了充分的“扩容”,由原来的7个伤残等级、34项残疾条目,大幅扩展为八大类别,10个伤残等级、281项伤残条目。
针对1-10个等级明确了100%-10%的给付比例。
意义
《人身保险伤残评定标准》出台实施,可以说为当前国内尚无普通伤害及意外伤害的鉴定标准,填补了一个空白。
尽管这是用于商业意外险的一个特定的“伤残鉴定”标准,但在司法实践中如能显露出它的科学性、合理性、公正性,可能会被其它伤害案件的鉴定所借鉴、借用,为理赔及司法审判服务。
本标准制定的法律依据——保险法
1995年6月30日第八届全国人民代表大会常务委员会第八届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过
根据2002年10月28日第九届全国人民代表大会常务委员会第三十次会议《关于修改<中华人民共和国保险法>的决定》修正2009年2月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修订
第十三条投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
本标准的基本架构——八大类别
八类伤残的内容
按照不同伤残的部位,本标准伤残区分为八个类别。
“神经系统的结构和精神功能”;“眼、耳和有关的结构和功能”;
“发音和用语言的结构和功能”;“心血管、免疫和呼吸的结构和功能”;
“消化、代谢和内分泌系统有关的结构