文档介绍：血液科病历书写规范
新入科3月培训资料
基本概念
护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。
是病历的重要组成部分。
护理文书有哪些
体温单
医嘱单
手术清点记录单
病重(病危)患者护理记录单
病情护理记录单(基础护理单、出入量记录单)
护理文书书写什么
观察到的情况,测量到的情况,病人反映的情况,其他重要检测数据(客观病情)。
为病人做了些什么(护理措施)
做了以后病人又怎么样了(效果评价)。
书写的基本要求
护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。
护理文书除特殊说明外,应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
书写的基本要求
护理文书应使用中文和医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等,可以使用外文。
书写的基本要求
书写过程中出现错字,应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
电子病历打印后发现问题,可在错字上划双线,作出修改后签名。
书写的基本要求
实****期或试用期护理人员书写的护理文书,必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅,双签名。
书写的基本要求
上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。
修改和补充时用红色水笔,修改人员签名并注明修改日期。
修改须保持原记录清晰、可辨。
书写的基本要求
因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的,须在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。