文档介绍：处方填写常规
一、处方须用蓝黑墨水或毛笔以拉丁文或中文形式书写,字迹务必清晰,不得涂改。如有修改,医师必须在修改处签名。
二、下列内容必须填写完整。
、性别、年龄(老、幼患者处方须写明实足岁月),处方年、月、日,药品名称、剂型、规格及数量、用法,医师署名、配方人署名、复核人署名和药价等(如有门诊病案号则填病案号)。
、制剂名称及剂量应以新版药典及卫生部颁发的药品标准及常规为准。不得使用化学元素符号(如稀盐酸写成HC1)。
、数量一律用阿拉伯数码书写,并注明单位(固体以g为单位、液体以ml为单位者可免写单位),片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位,注射剂以支、瓶为单位,并注明含量。
药物用法应写明外用部位及注射途径,每日用药次数可用中文或拉丁文简写。
,可按主、辅、矫正及赋形药次序排列(中药处方见中医常规)。
三、麻醉、成瘾性药品应用麻醉处方,不得和毒药、限剧药、普通药同开一张处方(中药除外)。
四、普通内服药一般开3天量,不超过7天,剧毒药不超过1日剂量,限剧药不超过2日剂量,成瘾性药品注射剂一般不超过1日量,如有超量,由医师重复签名。
五、限用药品一般由医师提出申请,经主治或主任医师审签。
六、急症用药,须在处方右上角注明“急”字,要求药房优先调配。
七、对不合格、不合理处方,药房有权拒绝调配。
八、医师、医士、进修医师有处方权,实习医师在医师指导下可开处方,其处方须经医师签字方可生效。医师签字或印模留样存于药剂科。
门诊病案记录工作常规
一、须用蓝黑墨水书写。
二、病案封面各项要填准确。
三、各种症状及体征应以医学术语描述,字迹清晰,简体字以国家所颁布的为准。每次诊疗必须写明年月日,均用阿拉伯数码书写,如需注明时刻,则按24小时计算。例如:下午8时40分应写作20:40。
四、体温记录一律以摄氏度为准,℃,腋表或肛表的读数后面加(腋)或(A),肛或(R)的记号。
五、初诊病历记录要求。
:扼要记录促使患者求诊的主要症状及其持续时间。
:确切扼要记述现病史、必要的过去史和家族史。
:记录阳性体征及有关的阴性体征。
:分行列举,如X线透视或摄片、超声、心电图等。
,写在病历纸的右半部,应将确定的或可能性最大的疾病分行列举,排列次序,重要的、急性的、本科的在先,次要的、慢性的、他科的在后。诊断应完整确切,不可以症状代替诊断。避免用“待诊”字样。先写病名后记部位,亦可用外文。
:写在病历纸的左半部。分行列举治疗方法,休息方式及期限,注意事项,预约诊疗日期及随访要求。
:应记载药名、剂量、用法及总量。每种药物及疗法各写一行,中文及拉丁文均可应用。
:写在右侧靠边处,须签全名,字迹务必清晰。须经上级医师审核者,应在医师签名的左上方画上斜线,签署全名。
门诊病案保管与供应常规
一、门诊病案的制备:由挂号室将病案首页(或门诊手册)、挂号证、索引卡片预先编号,挂号时按顺序发给患者,诊病后由病案室(科室)长期保存。
二、预约复诊患者,由诊室护士按预约卡要求备齐门诊病案,如X光片、各类检查结果等。
三、复诊:患者挂号后,按