文档介绍：血友病A诊疗常规
血友病A (Hemophilia A),也称凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏,是一种由于FⅧ基因突变所引起的X-连锁隐性遗传性疾病,是临床上最常见的遗传性出血性疾病。其发病率占活产男婴的1/5,000-10,000,没有地理、种族及人种的差异。
【病因和发病机制】
FⅧ的基因与蛋白质结构
FⅧ是一个分子量为320KD的糖蛋白,由一条重链,一个连接区及一条轻链所组成。FⅧ主要在肝脏合成,体内生物半衰期为8-12小时,在循环中与von Willebrand 因子(vWF)以非共价键方式结合成复合物形式存在,-。FⅧ基因位于X染色体长臂末端(Xq28)。FⅧ的功能是作为FⅨ的附因子而参与FⅨ对FX的激活。FⅧ促凝活性(FⅧ:C)减少或缺乏是血友病A发病基础。
遗传特点
血友病A是X-连锁隐性遗传性疾病,几乎特有的在男性中发病,而女性表现为携带者。然而,一些女性也可能表现出很明显的血友病症状。可能因为男血友病患者与女性血友病携带者结婚后,其女儿中有一半为血友病纯合子;另外,正常X染色体的部分或全部的丢失(如Turner综合征)或正常X染色体的偏移失活都可能导致明显的疾病症状。
【诊断】
男性患者(女性纯合子极少见),有或无家族史,有家族史者符合X性联隐性遗传规律。
(一)症状:
出血症状是本病主要表现,患者有终身自发、轻微损伤或手术后出血倾向。重型生后即发病,多在2岁内开始爬行时发病,少数延至5-6岁。可表现皮肤黏膜出血、关节腔出血、肌肉及软组织血肿、内脏出血、中枢神经系统出血、创伤或手术后出血。关节腔出血为本病特殊表现,常发生在创伤、行走过久、运动之后,多见于膝、踝及肘关节。
(二)体征
各器官、脏器出血的相应体征。
(三)实验室检查
1. 筛选实验:APTT延长,延长的APTT可以被等量正常新鲜血浆纠正;BT、PT、血小板计数均正常。
2. 确诊实验:测定FⅧ:C水平,正常FⅧ:C为50-150%。根据FⅧ:C减低程度,将血友病A分为:
分型 FⅧ:C 出血程度
重型<1% 自发性出血,关节、软组织出血
中型 1-5% 创伤或手术后出血不止,偶见自发出血
轻型 5-25% 中等创伤或手术后出血不止
亚临床型 25-45% 大手术或严重创伤后出血不止
3、基因诊断
对血友病A家系中相关女性进行致病基因携带者诊断。对确诊为携带者的女性在其妊娠早期进行产前诊断,避免血友病患儿的出生。
(四)鉴别诊断
l. 血友病B:本病的遗传特征、临床表现、筛选实验与血友病A相同,但FIX:C减低而FⅧ:C正常可以鉴别。
2. 血管性假血友病(vWD):此疾为常染色体显性或隐性遗传,***均可发病。出血以皮肤、黏膜为主,很少累及关节和肌肉。实验室检查:BT延长,FⅧ:C正常或降低,vWF:Ag降低(2N型可正常),vWF:RCo降低(2N型可正常),血浆和血小板vWF多聚体结构缺失或正常。但不典型vWD的男性患者与轻型血友病A有时较难鉴别。
3. FXI缺乏症:本病呈常染色体隐性遗传,***均可发病,自发出血少见,FXI:C降低。
Ⅷ缺乏:可见于健康的老年人、自身免役性疾病、恶性肿瘤、妊娠及产后状态。儿童少见。由于患者体内产生了抗FⅧ抗体而出现FⅧ缺乏。临床出血程度较重,皮肤黏膜、软组织出血常见,而关节出血少见。抗FⅧ:C抗体滴度升高。
【治疗】
1. 预防:参加适宜的体育活动,防止外伤:注意口腔卫生,正确刷牙,并防止龋齿;尽量避免手术,需手术时要补充凝血因子FⅧ;尽可能避免肌肉、静脉注射,必须注射时,注射后至少指压5分钟。禁用含有抗血小板功能的药物,如阿司匹林。
2. 出血的治疗:替代治疗
①制剂选择:新鲜冰冻血浆,FⅧ浓缩制剂。
②剂量:输入FⅧ浓缩剂 1 u/Kg可使血浆循环中FⅧ升高2%。简单的剂量公式为:
FⅧ需要量=(需要达到的FⅧ浓度-病人基础FⅧ浓度)*体重(kg)*
由于FⅧ的半衰期为8-12小时,故在首剂给予之后,应每8-12小时输注首剂一半,直到出血停止或伤口结痂。
1ml新鲜冰冻血浆中含FⅧ1u。在严重出血时,要达到有效止血浓度需血浆量大,从而造成循环负荷过重,故严重出血时FⅧ浓缩制剂成为首选。
③下表列举了不同出血情况下FⅧ需要量,以供参考:
出血部位
期望达到FⅧ水平(%)
口腔黏膜、鼻出血
20-40
关节出血
30-50
肌肉出血
30-50
血尿
30-50
胃肠道出血
50-100
喉部出血
50-100
中枢神经系统出血
50-100
腹膜后出血
50-100
3. 其他药物辅助治疗
①DDAVP(1-去氨-8-d-精氨酸-加压素):可增加FⅧ的血浆水