文档介绍：三级综合医院
评审标准与评审细则
(2011年版)
潍坊市人民医院
二〇一一年十二月
目录
三级综合医院评审标准与评审细则说明…………………………………………………………
第一章坚持医院公益性…………………………………………………………………………
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求……
二、医院内部管理机制科学规范……………………………………………………………
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务…………………………
四、应急管理…………………………………………………………………………………
五、临床医学教育……………………………………………………………………………
六、科研及其成果推广………………………………………………………………………
第二章医院服务………………………………………………………………………………
一、预约诊疗服务……………………………………………………………………………
二、门诊流程管理……………………………………………………………………………
三、急诊绿色通道管理………………………………………………………………………
四、住院、转诊、转科服务流程管理………………………………………………………
五、基本医疗保障服务管理…………………………………………………………………
六、患者的合法权益…………………………………………………………………………
七、投诉管理…………………………………………………………………………………
八、就诊环境管理……………………………………………………………………………
第三章患者安全………………………………………………………………………………
一、确立查对制度,识别患者身份…………………………………………………………
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤……………………………
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误………………
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求……………………………………
五、特殊药物的管理,提高用药安全………………………………………………………
六、临床“危急值"报告制度……………………………………………………………
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生…………………………………………
八、防范与减少患者压疮发生……………………………………………………………
九、妥善处理医疗安全(不良)事件…………………………………………………………
II
十、患者参与医疗安全……………………………………………………………………
第四章医疗质量安全管理与持续改进………………………………………………………
一、质量与安全管理组织……………………………………………………………………
二、医疗质量管理与持续改进………………………………………………………………
三、医疗技术管理……………………………………………………………………………
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进………………………………………………
五、住院诊疗管理与持续改进………………………………………………………………
六、手术治疗管理与持续改进………………………………………………………………
七、麻醉管理与持续改进……………………………………………………………………
八、急诊科管理与持续改进…………………………………………………………………
九、重症医学科管理与持续改进……………………………………………………………
十、感染性疾病管理与持续改进……………………………………………………………
十一、中医管理与持续改进…………………………………………………………………
十二、康复治疗管理与持续改进……………………………………………………………
十三、疼痛治疗管理与持续改进……………………………………………………………
十四、精神科疾病的管理与持续改进(可选) ……………………………………………
十五、药事和药物使用管理与持续改进……………………………………………………
十六、临床检验管理与持续改进…………………………………………………………
十七、病理管理与持续改进………………………………………………………………
十八、医学影像管理与持续改进…………………………………………………………
十九、输血管理与持续改进………………………………………………………………
二十、医院感染管理与持续改进…………………………………………………………
二十一、介入诊疗管理与持续改进………………………………………………………