文档介绍：1
三级综合医院评审标准实施指南
(2011 年版)
卫生部医官司指导
中国医院协会编写
第一部分
三级综合医院评审标
准实施指南
目录
第一部分三级综合医院评审标准实施指南
第一章医院检查流程概述………………………………………………………………………5
第一节《三级综合医院评审标准(2011年版) 》条款设置…………………………………… 5
第二节标准的项目分类…………………………………………………………………………5
第三节评审结果采用五档的方式表达与判定通则……………………………………………5
第四节评审结果表达的方式……………………………………………………………………6
第五节本标准评价方法主要是“追踪检查”和“集中检查”…………………………………6
第六节本标准评审获得通过的要求……………………………………………………………6
第七节评审准备…………………………………………………………………………………7
第八节医院评审日程安排与检查者到达前的准备……………………………………………7
第二章现场检查……………………………………………………………………………… 10
第一节首次工作会议………………………………………………………………………… 10
第二节评审组制定检查计划阶段…………………………………………………………… 11
第三节文档检查……………………………………………………………………………….12
第四节医院设施巡查………………………………………………………………………… 14
第五节院长访谈 A-医疗质量和患者安全管理持续改进…………………………………… 16
第六节院长访谈 B-管理与绩效……………………………………………………………… 18
第七节个案追踪A-住院患者………………………………………………………………… 20
第八节个案追踪B-特定病种………………………………………………………………… 22
第九节管理系统追踪 A-医院感染管理……………………………………………………… 47
第十节管理系统追踪 B-药事和药物临床应用……………………………………………… 50
第十一节管理系统追踪 C-危重症管理……………………………………………………… 54
第十二节管理系统追踪 D-病理管理………………………………………………………… 57
第十三节人力资源管理…………………………………………………………………………59
第十四节病历检查…………………………………………………………………………… 61
第十五节评审员工作会议………………………………………………………………………71
第十六节医院领导层简报会议…………………………………………………………………71
第三章检查准备参考清单……………………………………………………………………72
第一节质量监控指标…………………………………………………………………………… 72
第二节医院工作计划与方案…………………………………………………………………… 73
第三节制度、操作规程、书面文档………………………………………………………………73
第四节与法律、法规有关的标准…………………………………………………………………74
第四章社会评价………………………………………………………………………………… 74
第一节医院社会评价的概述…………………………………………………………………… 75
第二节调查对象与结果分析…………………………………………………………………… 76
附件1 “住院病人”对服务体会与满意程度调查表……………………………………… 77
附件2 “门诊病人”对服务体会与满意程度调查表……………………………………… 79
附件3 “卫生技术人员”对医院工作满意度调查表……………………………………… 81
附件4 接受临床路径与单病种质控服务“住院患者”的体验与感受调查表………… 84
附件5 “卫生技术人员”对实施“临床路径与单病种质控”的评价表………………… 85
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第二部分三级综合医院评审标准条款评定结果记录表
第一章坚持医院公益性 -6…………………………………………………………… 90
-8……………………………………………………………………… 96
-10………………………………………………