文档介绍：二级综合医院医院评审中 医院感染管理要求
内容
第三章患者安全
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制
的基本要求 2条2款
第四章医疗质量安全管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 1条1款
八、重症医学管理与持续改进 1条1款
九、感染性疾病管理与持续改进 3条5款
十五、临床检验管理与持续改进 1条1款
十九、医院感染管理与持续改进 7条15款
二十、血液净化管理与持续改进 5条11款
二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 1条1款
内容
第五章护理管理与质量持续改进 3条 6款
第六章医院管理 八、后勤保障管理 1条 3款
共 25条46款
第七章日常统计学评价
六、医院感染控制质量监测指标
注解
在所有C、B、A评价要点中提及职能部门的均指医务、护理、院感三个部门
查看职能部门督导、检查、总结、分析、反馈和整改
措施记录的均指到医务、护理、院感三个部门查看,但督导的对象有所侧重 医务——医疗、医技人员 护理——护理、保洁人员 院感——全体人员、设施、设备、监测
查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设备、后勤、防保或培训部门。具体条款涉及的部门有所不同,需逐条分开
代表有对职能部门或主管部门监管要求的
第三章患者安全
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
《医务人员手卫生规范》,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施
1、按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施
医务、护理、院感
有手部卫生管理相关制度和实施规范
手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%
1、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求( )
对员工提供手卫生培训
有手卫生相关要求的宣教、图示
手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%
手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等
现场查看5个科室
查看培训资料——培训部门
抽查10名
现场考核20名(其中重点部门的10名)医务人员的手卫生依从性
包括流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或皂液、干手设施及速干手消毒剂等
医务、护理、院感
第四章医疗质量安全管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进
1、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范
2、工作流程符合医院感染控制原则
3、新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程,并落实
4、严格执行手卫生规范和无菌操作技术
5、每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品,洗手设施应当为非手触式
考核3-5名工作人员对制度、规范、手卫生和无菌操作技术知晓情况
医务、护理、院感
第四章医疗质量安全管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进
《导管相关血流感染预防与控制
技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预
防与控制技术指南(试行)》等文件,对呼吸机
相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿
所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指
标,并能切实执行
1、有医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标,并能切实执行( )
医务人员及相关人员遵循手卫生规范,有相应的设备
有消毒剂管理的相关规定,明确有效浓度范围、物品浸泡时间等
有医疗废物管理相关规定及措施
有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染,留置导尿管相关性感染等相关制度及措施
落实抗菌药物临床使用相关规定
非接触性洗手设施和手部消毒装置,单间每床1套,开放式病床至少每2床1套
查看落实情况
医务、护理、院感
第四章医疗质量安全管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进
《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施,规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染
1、健全传染病防治与医院感染管理组织架构,完善管理制度并组织实施
承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作
承担本单位医院感染管理工作
开展相关制度、规范的培训
在医疗服务中,因病原体传播引起的感染。
与医院感染既有相同点,又有不同点,医院感染强调的是在医院这个场所发生的感染,医源性感染的是患者接受医疗服务过程中由病原体所致的感染
有传染病防治与医院感染管理职能部门
有感染性疾病科
有医院感染管理组织
有传染病防治工作领导组织
感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等
传染病防治方面、医院感染防控方面
查看培训部门
预