文档介绍：体温单的书写规范
临床护理工作中,体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解病人病情,同时也是病人病例不可缺少的部分。而绘制体温单,也是护士的一项日常的重要的工作。一般体温单的书写规范如下:
1.(1)用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日,每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日,其余只填日。
(2)40℃-42℃之间的记录:
40℃-42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内,用蓝(黑)墨水笔纵向填写,其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟,使用24小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。如:
入出分转死
院院娩入亡
二十八十
时时时一
十三二时
分十十八
分分分
在40~42℃之间的相应时间栏内,用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写,并注明转往何科。转科或搬床后,须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号,并用括号表示。40℃-42℃之间的记录:应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以
“死亡于X时X分”的方式表述。(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第一天,依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ,手术后日数填写同上。若术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,再写上Ⅱ,二次手术的术后日数以同法表示。例如:术后日数:(用红色笔)3  4  5 /Ⅱ 6/1   7/2   8/3   9/4  10/5。手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。
“手术后日数”用红墨水笔,第一次手术写手术⑴;以手术的次日为手术后的第一日,用阿拉伯数字依次填写至14日止;如14日内再次手术,手术当日写手术⑵。再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数,第一次手术后日数作为分母,第二次手术后日数作为分子,均填写至手术后14日止;第二张体温单续写手术后日数,以此类推。
2.(1)体温、脉搏、呼吸图的绘制:
体温曲线的绘制:用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“·”表示,腋温用“×”表示,肛温用“○”表示,两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红“○”表示,并用红虚线相连,下一次体温应于降温前体温相连。体温不升,低于35℃者,在35℃处画温度标记。测温时病人不在者,事后要补测,并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者,留空格不予连线。(4)体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。患者请假或因故离院须经医师批准,并履行相应手续,护士方可在体温单上注明。在35 ℃顶格书写请假,一字一格。
新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次,连续3天后体温正常者每天测量1次(10am)。℃及以上者、手术、分娩患者每日测4次(6am,10am,2pm 6pm ,);体温达到39℃及以上者,每4小时测体温、脉搏、呼吸1次(每日6次),℃以下连续3天后改为每日1次。体温达到39℃及以上者必须行物理或药物降温,降温半小时后再次测量体温并记录。
.体温不升,低于35℃者,在35℃线处画蓝圆点●,蓝笔画向下箭头↓,、拒测等原因未测体温时,在35℃线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样,前后两次体温曲线断开不相连。
、脉搏、呼吸曲线的绘制:
(1)体温曲线的绘制: 使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。口腔温度为“●”、腋下温度为“×、肛门温度为·,相邻两次间的体温用同色笔划线相连。
⑵常规时间测体温后,患者突然发热,在相应格子的右边线上,以蓝圆圈表示,蓝虚线与上次体温相连,不必连接下次体温。
⑶发热患者经物理降温处理后所测得的体温,不论降低或升高均绘制在降温前体温相连,下一次所测得体温与降温前体温相连;若降温处理后所测体温不变者,则在降温前所绘制的体温上方以红色“=”号示之。
⑷患者体温突然上升,应再予复试,核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之(verified核实);如复试的体温与初试的体温有出入,记录复试的体温,并以“V”示之。
⑸体温不升者,在相应时间的35℃横线处用蓝色笔划一“●”,并向下划“↓”号,长度占两小格,并将“●”与相邻温度相连(需低温测试者除外)。