文档介绍：、坏疽性、穿孔性胆囊炎。 ,反复发作,内科治疗无效。 。 ,胆囊无功能。 、息肉。 。 ,胆囊排空障碍症状较重患者。 、成形术需同时切除胆囊。[术前准备] ,多存在消化不良、营养不良、贫血,故术前应予以纠正,可给予高蛋白、高热量食物,静脉输血,补充维生素B、C、K等。 ,合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者,术前予以纠正,给予晶体、胶体,持续血容量。给予大剂量、广谱抗生素,以控制存在的感染,要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。 。 。[麻醉] 可选用硬膜外麻醉,亦可用气管内插管全身麻醉;病情危重,合并休克者,可用局麻。[体位] 平卧位,右腰部加垫以充分显露右上腹部。[手术步骤] :选右上腹旁正中切口或右肋缘下切口(图1)。图1 :进入腹腔以后,首先探查胆囊,看其位置、大小、颜色,有无穿孔,与周围脏器如十二指肠、横结肠、胃窦部有无粘连,扪查其内有无结石。然后左手食指伸入网膜孔扪查胆总管的情况,看其内有无结石。之后再探查胃、十二指肠、胰腺和肝脏有无病变。探查完毕以后,取2把中号止血钳,一把夹住胆囊底,一把夹住肝圆韧带(图2),用适当力量向下牵拉,亦可将肝圆韧带切断。图2 如果胆囊很大,可于胆囊底部用1号线浆肌层缝一小荷包,于此荷包中穿刺,将胆汁抽出(图3),使胆囊的体积缩小,结扎荷包。图3提起胆囊底,用纱布垫将横结肠盖住并向下拉,使胆囊暴露出来。如果胆囊和十二指肠之间有粘连,可用剪刀剪开(图4),直至胆囊壁附近的无血管处,将胆囊将十二指肠之间的粘连完全分开。此处亦可用纱布推开,以显露出肝十二指肠韧带和肝胃韧带(图5、6)。图4图6 用纱布垫将胃和横结肠盖住并用S状拉钩将其向下拉开,使胆囊与胃、横结肠隔开。网膜孔部位放一块纱布(图6),此时可以进一步探查胆总管,左手食指伸入网膜孔,拇指在外,两指对捏探查胆总管内有无结石,十二指肠乳头部位有无病变(图7),同时探查胰头处有无病变存在。图6图7 :胆囊切除通常有两种方法,一种是从胆囊管开始的胆囊切除术,另一种是从胆囊底开始的胆囊切除术。前一种方法是先处理胆囊管和胆囊动脉,后剥离胆囊,具有解剖清楚、出血少的优点,为一般常用方法。后一种方法是先剥离胆囊,后处理胆囊管和胆囊动脉,这种方法手术时出血较多,易致手术视野模糊,分离胆囊管和胆囊动脉时较难。胆囊管开始的胆囊切除术:取中号止血钳夹住胆囊颈上提(图7),注意勿盲目钳夹以免损伤胆总管(图8)。图8 用刀尖从胆囊体右侧中部划开浆膜,一般切口距肝脏1cm左右(图9)。图9图10向下剪开浆膜,并将肝十二指肠韧带切开(图10),用止血钳将浆膜向两侧分离,夹住胆囊颈上提,小心、仔细地用纱布钝性分离胆囊管(图11),用胆囊钳继续分离胆囊管的后壁,要注意辨认胆总管和肝总管,以免误扎。将胆囊管完全分离出来(图12)。 注意上拉胆囊颈时,易使胆总管上端成角,易误认为胆囊管而结扎(图13),故上提胆囊颈时力量要适中,不可使胆总管成角。图13 取2把中号止血钳,~,于其远侧再夹一把止血钳,在两钳之间将胆囊管切断(图14)。图14 残端先用7号线结扎,之后再用4号线贯穿缝扎(图15),以防线结脱落,胆汁外漏。图15图16 继续向深部分离,可以找到胆囊三角区的另一重要结构——胆囊动脉(图16),继续分离动脉周围的结缔组织,将其完全游离出来,并同时解剖出肝右动脉,进一步明确二者的关系(图17),尽可能靠近胆囊将胆囊动脉夹住(图18),于两钳之间将其切断,残端用7号线结扎,并用4号线缝扎(图19)。图17图18图19一般应该先处理胆囊管后再处理胆囊动脉,也可以先分离出胆囊动脉,处理完动脉以后再分离胆囊管。操作中一旦遇到胆囊动脉出血,可以压迫肝固有动脉以控制出血(图20)。图20 胆囊动脉、胆囊管处理完以后,用尖刀距肝1cm的胆囊浆膜上,将切口向胆囊底和胆囊体左侧延伸(图21),如果炎症明显,可先于浆膜下注射少量生理盐水使剥离容易。提起胆囊,用止血钳向两侧及胆囊床分离,遇到出血予以钳夹止血,将胆囊自胆囊床上完整分离下来,注意勿撕裂胆囊床深部的肝组织。图21 用1号线将胆囊床两侧残余浆膜间断缝合,予以包埋。如果床面有渗血,可以填入几块明胶海绵,再间断缝合包埋(图22)。肝十二指肠韧带切口,可以用1号线间断缝几针,以使其腹膜化,减少术后粘连。图22图23 ⑵自胆囊底开始的胆囊切除术:提起胆囊底部浆膜,距肝脏1cm切开浆膜(图23),向两侧延伸直至胆囊颈部。分离胆囊,先行钝性分离两侧浆膜(图24),