文档介绍：急性胰腺炎的外科治疗急性胰腺炎的发病机制尚不明确。根据其病情演变,将病程分为三个阶段:第一阶段为全身炎症反应期,自发病起至2周左右,此阶段的特点为全身炎症反应,常常出现多脏器功能不全。第二阶段为全身感染期,自发病2周至2个月左右,此期特点为全身细菌感染。第三阶段为残余感染期,时间为发病后的2—3个月甚至更长。临床表现为严重的营养不良,存在腹膜后或腹腔内残腔,常常引流不畅,窦道经久不愈,伴有消化道瘘。[1]对急性胰腺炎的治疗问题多年来一直存在着争议,目前比较一致的观点是急性胰腺炎早期采用保守治疗,加强重症监护,当出现坏死感染时则进行手术。外科手术在急性胰腺炎的治疗中仍占据着不可替代的位置。SAP的早期处理由于绝大多数早期重症急性胰腺炎(SAP)患者的胰腺组织均属无菌坏死,此时主要是激活的胰酶自身消化造成胰本身损伤的同时,由于毒素吸收激活体内炎症细胞(巨噬细胞、中性粒细胞及淋巴细胞),释放大量炎症介质,促成全身炎症反应综合征(SIRS),临床主要表现为循环不足的低血容量休克、肾衰、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)等,这是SAP早期患者死亡的主要原因[2]。早期手术容易诱发创伤和急性应急反应,可加重局部和全身炎症反应综合征,且容易诱发感染,而SAP一旦感染其并发症的发生率有明显增加。Braddley等[3]认为,清除坏死性胰腺对器官衰竭或改善临床症状是无补的,因为腐胰可以通过自行包裹、吸收,而手术则增加感染机会。因此现在大多数学者的观点比较赞同张圣道等提出的SAP的“个体化治疗方案”,坏死胰腺有感染需要手术治疗,若未感染则应做非手术治疗。黄建贤[4]的一组研究发现:死亡23例中,有17例(%)死于发病后7d内(12例)或8~15d(5例)的早期急性全身反应期,其中14例死于早期手术治疗;只有6例(%)中后期继发感染等因素致死。SAP早期死亡的主要原因是休克、肾衰竭、ARDS以及脑病等并发症[5]。提高SAP治疗效果的关键在于早期加强保护脏器功能,减轻全身炎症反应综合征,防治各器官功能障碍和衰竭。从本文中A,B两组的比较可以看出,与早期手术治疗组相比较,早期非手术治疗明显减少了SAP并发症的发生率和死亡率(P<);因此重视加强早期监护、及时减轻全身炎症反应、努力维护和防治器官功能障碍、预防感染等非手术措施可明显提高SAP治愈率。早期处理的具体措施包括:(1)持续给氧;(2)禁食及持续胃肠减压,经胃管注入庆大霉素及甲硝唑;(3)检测心血管、肺、肾功能,监测指末氧饱和度和血气分析,若出现呼吸功能不全,应及早行呼吸机支持治疗;(4)快速扩溶,纠正低血容量和酸中毒。(5)防治肾衰;(6)抗酶疗法,包括给予抗酸制剂(法莫替丁)减少胃酸分泌,保护胃黏膜,可间接减少胰腺分泌;应用抑制胰腺分泌和胰酶活性的药物,如善宁、抑肽酶、加贝脂等;(7)防治感染;(8)营养支持,早期给予全胃肠外营养,在应用中西药促进肠蠕动的情况下,以后尽快由肠外营养(PN)加肠内营养(EN),过渡到全肠内营养支持,目前SAP营养支持特强调早期空肠营养,可根据肠道恢复和全身炎症反应情况,尽早给予肠内营养支持,可以放置距屈氏韧带20cm以上的鼻腔肠管,根据营养需要也可是术中放置空肠造瘘管。(9)呕吐基本控制后经胃管注入中药,常用复方清胰汤[6]加减,酌情3-6次每天,注入后夹管两小