文档介绍：儿科诊疗规范2018-3-19肺炎【概述】肺炎(pneumonia)是指不同的病原体或其它因素(如吸入羊水、动植物油和过敏反应等)所致的肺部炎症,是婴幼儿时期重要的常见病、多发病。四季均可发病,尤以冬春气温骤变季节多见。根据病因分为细菌性、病毒性、支原体、真菌性、吸入性、过敏性肺炎;按病理特点分为支气管肺炎、大叶性肺炎和间质性肺炎;按病程长短又可分为急性(病程<1月)、迁延性(1~3月)、慢性(>3月)肺炎;按感染发生地点分为:munityacquiredpneumonia,CAP)和院内获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎,以婴幼儿多见,全年均可发病,以冬、春寒冷季节多发。病原以病毒和细菌为主,引起不同年龄肺炎的病原不同,肺炎链球菌是最常见的细菌病原,近年随着侵入性检查与操作的增加,广谱抗生素的大量使用,耐药细菌性肺炎有增加趋势,呼吸道合胞病毒是最常见的病毒病原体。【病史要点】1、询问发热、咳嗽、气急、青紫的发生,发展和加剧过程,了解发热程度、热型,咳嗽轻重,有无痰响和进食呛咳。2、询问病后精神、食欲改变。有无烦躁、呻吟、萎靡、嗜睡和惊厥。进食减少程度,有无呕吐、腹泻。3、院外诊断、重要检查和治疗情况,特别是所用抗生素种类及疗程。4、病前有无上呼吸道感染和麻疹、百日咳、流感等传染病史。有无呼吸道传染病接触史。【体检要点】1、测定体温、呼吸、脉搏。注意营养发育状况,精神和神志状态。2、呼吸困难情况,有无喘憋、呻吟、鼻扇,点头呼吸和吸气性“三凹征”,有无口周、甲床青紫,面色青灰或苍白。尚须注意有无呼吸节律异常,尤其是小婴儿。3、肺部有无中细湿罗音、捻发音,分布和密集程度。严重病例注意呼吸音降低,管状呼吸音,语音(哭声)震颤增强,叩诊发浊等融合实变体征。4、注意心音强弱、心率和心律。有无腹胀,肝脏大小(叩上、下界)、质地及压痛,脾脏大小。5、注意有无皮肤化脓感染灶、脓胸及脓气胸并发症体征(提示金葡菌感染)。【辅助检查】1、外周血检查:细菌性肺炎白细胞总数、中性粒细胞以及C反应蛋白(CRP)显著增高,甚至可出现核左移,胞浆中见中毒颗粒;病毒性肺炎白细胞总数及中性粒细胞正常或降低,CRP正常或轻度增加。2、病原学检查:采取痰液、气管吸出物,胸腔穿刺液、血液、肺活检组织等进行细菌、肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、真菌培养和病毒分离,并作细菌药物敏感试验。3、X线检查:早期肺纹理增粗,以后出现小斑片状阴影,以双肺下野、中内带及心膈角居多,并可伴肺气肿和/或肺不张。亦可融合成大片,甚至波及节段。若并发脓胸,早期示患侧肋膈角变钝,积液较多时,患侧呈一片致密阴影,纵隔、心脏向健侧移位。并发脓气胸时,患侧胸膜可见液、气平面。肺大疱时可见壁薄、多无液平的易变性空泡。4、必要时测定二氧化碳结合力,血清钠、钾、氯化物及做血气分析。Ⅰ型呼吸衰竭海平面吸室内空气时PaO2≤60mmhg;Ⅱ型呼吸衰竭PaO2≤60mmhg及PaCO2≥50mmhg【诊断要点】:热型不定,多为不规则热,新生儿、重度营养不良可不发热或体温不升。多伴有中毒症状,包括纳差、烦躁和嗜睡,重者可出现意识障碍和惊厥,临床中以呼吸衰竭多见。早期为干咳,以后有痰,可出现气促和紫绀。新生儿则表现为呛奶,口吐白沫。可有呕吐、腹泻、少数可出现胃肠道出血,甚至发生中毒性肠麻痹。极重型病例可发生多器官功能衰竭。2、几种不同病原体所致肺炎特点(1)毛细支气管炎:本病主要因病毒感染引起,其中呼吸道合胞病毒引起的毛细支气管炎最常见。临床特点:①多见于2岁以内,尤多见于6个月内婴儿,冬春季多发,有时可有流行。②常见于上感后2~3天出现下呼吸道阻塞表现,阵发性干咳、发作性呼气性呼吸困难、喘憋可伴烦躁、鼻扇、三凹征等缺氧表现,重者可出现呼吸衰竭。肺部听诊广泛哮鸣音,吸气末或喘憋缓解时可闻及细湿罗音。③全身中毒症状轻,一般无发热或低至中度发热。④外周血象白细胞及中性粒细胞正常或降低。⑤X线表现为不同程度肺气肿及支气管周围炎,有时可伴点片状阴影。病程一般一周左右,部分病人以后可出现反复喘息,发展为哮喘的患病率增高。(2)金黄色葡萄球菌肺炎:多见于新生儿及婴幼儿,临床特点:①发病前部分病人有肺外感染病灶,如:皮肤感染,疖肿等。②起病急骤,中毒症状重,可出现猩红热样或麻疹样皮疹;病情进展迅速,易并发脓胸、脓气胸。③咳嗽频繁,呼吸困难,青紫,肺部体征出现较早。④周围血白细胞及中性粒细胞增高并有核左移,胞浆内可见中毒颗粒,少数病例白细胞不增高,甚至降低。⑤胸部X线改变,早期呈一般支气管肺炎改变,以后有大小不等的斑点状结节影,短期内出现肺脓肿、肺大疱、脓胸、脓气胸等改变。(3)腺病毒肺炎:多见于6月-2岁婴幼儿。临床特点:①潜伏期3~8天。一